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No Hospital da Beneficência Portuguesa, Serviço do Prof. Dr. Luís B. Puig, 30 pacientes foram submetidos a revascularização do miocárdio, no período de novembro de 1991 a março de 1992. Quinze pacientes receberam uma artéria torácica interna (Grupo I) e complementação com pontes de veia safena e os outros 15 pacientes receberam duas artérias torácicas internas (Grupo II) e complementação com pontes de veia safena. Não havia diferenças nos dois grupos, quanto aos antecedentes patológicos e às condições clínicas pré-operatórias. No Grupo I foi realizada uma média de 2,4% enx./paciente e no Grupo II, 3,1%. No período pós-operatório imediato, não houve diferenças nos dois grupos, quanto a incidência de reoperações por sangramento, infarto trans-operatório, ou presença de atelectasia pulmonar. Houve um óbito (3,3%) no Grupo I, devido a acidente vascular cerebral. Treze pacientes foram submetidos a estudo hemodinâmico pósoperatório antes da alta hospitalar, sendo seis no Grupo I e sete no Grupo II. As 13(100%) artérias torácicas internas esquerdas e as 7(100%) artérias direitas estavam pérvias. No Grupo II a artéria direita foi utilizada para revascularizar a artéria marginal esquerda em cinco pacientes e o ramo dialgonalis em dois. Os resultados sugerem que a artéria torácica interna direita deve ser usada mais freqüentemente e talvez tenha sua melhor aplicação por via retro-aórtica direcionada para o ramo marginal esquerdo.

É relatado o caso de paciente adulto, de 48 anos de idade, politraumatizado, vítima de acidente automobilístico. O mesmo deu entrada no serviço de emergência do InCór em choque, com múltiplas fraturas de arcos costais, pneumotórax total à direita, fratura de fémur e alargamento importante do mediastino aos raios X. Foi compensado hemodinamicamente, monitorizado e submetido a angiocardiografia, que evidenciou rotura de aorta ao nível do tronco branquiocefálico, tratado cirurgicamente com interposição de um tubo de Dacron entre a aorta ascendente e o tronco braquiocefálico. Dá-se ênfase ao modo como o caso foi conduzido, o que permitiu o êxito do tratamento. Inicialmente, a circulação extracorpórea foi estabelecida entre os vasos femorais e, só após fibrilação ventricular, o tórax foi aberto. Isto determinou o destamponamento da lesão aórtica, permitiu a sutura do local da desinserção do tronco braquiocefálico na aorta e a interposição de um enxerto de Dracon entre os dois vasos, restabelecendo, plenamente, o fluxo cerebral.

Paciente adolescente foi operada para correção de drenagem anômala parcial de veias pulmonares direitas em veia cava inferior, com inserção supra-diafragmática. A cirurgia foi realizada com o auxilio da circulação extracorpórea e resultou em ampla comunicação entre a veia anômala e o átrio esquerdo. Os autores discutem as abordagens diagnostica e cirúrgica desta anomalia.

O divertículo congênito do ventrículo esquerdo é anomalia rara. Pode estar associado a defeitos da parede tóraco-abdominal e a lesões intracardíacas. Quando isto ocorre, recebe o nome de síndrome de Cantrell. É relatado o caso de paciente de 25 anos de idade submetida a tratamento cirúrgico.

Entre janeiro de 1979 e janeiro de 1992, foram realizadas 1071 reoperações para revascularização do miocárdio, no Instituto do Coração e em um de seus Serviços afiliados (Hospital da Beneficência Portuguesa - São Paulo). Destas, 1015 consistiam na primeira reoperação, 53 na segunda e 3 na terceira. A reoperaçáo foi motivada por progressão da aterosclerose coronária em 117 (10,9%) casos, oclusão parcial ou total dos enxertos em 183 (17,1%), sua associação em 728 (67,9%), por problemas técnicos em 21 (1,9%) e por outras causas em 22 (2,1 %). A idade dos pacientes variou de 34 a 84 anos (M=61,6), com predomínio do sexo masculino (86,1%) e da raça branca (96,5%). O período entre a primeira e a segunda operação variou do mesmo dia a 22 anos (M=9,3). Entre a segunda e a terceira, esse período variou de 1 a 11 anos (M=8,0) e entre a terceira e a quarta variou de 7 a 9 anos (M=7,7). Na reoperação, utilizou-se enxerto de uma das artérias mamárias em 610 (56,9%) casos, ambas artérias mamárias em 192 (17,9%), artéria gastroepiplóica em 6 (0,6%) e artéria epigástrica em 5 (0,5%). No total, em 813 (75,9%), das 1071 reoperações, empregou-se ao menos um enxerto arterial na revascularização do miocárdio. Foram observados 87 (8,1%) óbitos hospitalares nesse período, dos quais 39 (44,8%) diretamente relacionados à disfunção ventricular e 48 (55,2%) decorrentes de outras complicações: pulmonares (22), sepsis (8), distúrbios da coagulação (7), neurológicas (6), isquemia mesentérica (5). Diversos fatores foram associados à maior mortalidade, dentre os quais destacamos: 1) fatores de risco pré-operatórios (diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia, obesidade, tabagismo, familiar etc.): 731 apresentavam até dois fatores de risco, com 35 (4,8%) óbitos; 299 tinham três ou quatro desses fatores de risco, com 38 (12,7%) óbitos e em 4 havia cinco ou mais fatores de risco, com 14 (34,1%) óbitos; 2) classe funcional (CF) pré-operatória: 317 encontravam-se em CF I ou II, dos quais 7 (2,2%) faleceram; 449 em CF III, com 34 (7,6%) óbitos e 305 em CF IV, com 46 (15,1%) óbitos; 3) comprometimento triarterial associado ou não a lesão de tronco: 788 apresentavam tal tipo de comprometimento arterial, dos quais 74 (9,4%) faleceram. Dentre 283 com lesão uni ou biarterial, 13 (4,6%) foram a óbito; 4) caráter de emergência da cirurgia: dentre 110 operações de emergência, foram observados 35 (31,8%) óbitos. Dentre 961 cirurgias eletivas, houve 52 (5,4%) óbitos. Nos últimos dois anos, entretanto, foram realizadas 379 re-revascularizações do miocárdio, tendo sido observados apenas 13 (3,4%) óbitos. Esse decréscimo de mortalidade em relação aos anos anteriores foi atribuído, entre outros fatores, aos métodos de proteção miocárdica empregados, especialmente nos doentes com pior função ventricular. Nesses dois anos foi também dado especial destaque ao emprego de enxertos arteriais na re-revascularizaçáo do miocárdio. A média da utilização de ao menos um enxerto arterial na reoperação coronária elevou para 82,2% (259/315). Acreditamos que, através da abordagem cirúrgica adequada, da utilização crescente de enxertos arteriais e, especialmente, pela indicação cirúrgica precoce, permitindo a re-revascularização de forma eletiva e, ainda, com boa viabilidade miocárdica, os resultados futuros serão mais promissores.

No período, de setembro de 1988 a janeiro de 1992, 56 pacientes com até 20 anos de idade (4 a 20 anos, média de 12,7) com insuficiência mitral pura ou predominante de etiologia reumática foram submetidos a valvoplastia mitral. Noventa e quatro por cento dos pacientes estavam em classe funcional III ou IV da NYHA. A técnica cirúrgica básica usada em todos os pacientes foi a anuloplastia assimétrica preconizada por Reed et alii 31, associada em 69,7% dos casos a outros procedimentos sobre as cúspides e aparelho subvalvar mitral. Dois pacientes foram submetidos, concomitantemente, a plastia da valva tricúspide e 4 a troca da valva aórtica. Estudo ecodopplercardiográfico per-operatório foi utilizado após a correção em todos os casos e mostrou ausência de lesões residuais em 76% dos pacientes e insuficiência mitral discreta nos demais. Náo houve mortalidade hospitalar. Ecopplercardiograma realizado antes da alta hospitalar mostrou boa correlação com o estudo per-operatório. Foi possível colher informações do seguimento tardio de 53 pacientes. Ocorreu 1 óbito tardio três meses após a cirurgia, por morte súbita. Quatro pacientes foram reoperados e submetidos a troca valvar: uma paciente no 4º mês de pós-operatório (PO), por falha primária do procedimento, e outros três no 6º, 34º e 38º meses de PO, por comprovada recidiva da cardite reumática. Os demais encontram-se em classe funcional I e II (NYHA). Concluímos, baseados nos resultados apresentados, que a anuloplastia mitral assimétrica é um excelente procedimento para pacientes jovens com valvopatia reumática, constituindo-se numa boa alternativa à troca de valva ou implante de anéis, sendo, no entanto, extremamente importante o controle de recidivas da doença reumática.

No período de agosto de 1989 a fevereiro de 1992, 32 pacientes foram submetidos a reconstruções vasculares utilizando-se condutos de pericárdio bovino corrugado preservado em glutaraldeído. A incorporação do principio crimping utilizado nas próteses vasculares sintéticas proporcionou tubos que mantêm sua forma cilíndrica, mesmo quando submetidos a curvaturas. Vinte e nove pacientes (Grupo I) eram portadores de doenças da aorta torácica e/ou abdominal, incluindo aneurismas, dissecções agudas, coarctação da aorta e lesão oclusiva aorto-ilíaca. A reconstrução da aorta torácica foi realizada em 25 pacientes (incluindo a substituição da valva aórtica em 10), da aorta abdominal em 2 e aorto-ilíaca em 2. Três pacientes (Grupo II), portadores de cardiopatias congênitas complexas, foram submetidos a reconstrução da via de saída do ventrículo direito em 2 e a operação de Fontan em 1. A mortalidade hospitalar no Grupo I foi 24% (7 pacientes), causada por baixo débito cardíaco em 4, recidiva precoce da dissecção em dois e infecção respiratória em 1. Seis destes óbitos ocorreram em pacientes operados na fase aguda de dissecção aórtica. Não houve nenhum óbito no Grupo II. Houve um óbito tardio no Grupo I devido a complicações metabólicas relacionadas a diabetes e insuficiência renal crônica. Esta experiência clínica inicial registrou um seguimento médico de 16 meses por paciente, com um máximo de 32 meses e não se verificou nenhuma complicação tardia relacionada ao conduto de pericárdio bovino corrugado.

De setembro de 1991 a fevereiro de 1992, foram operados nove pacientes com lesões da aorta torácica, usando parada circulatória total (PCT) hipotérmica profunda com perfusão cerebral retrógrada (PCR), sendo seis do sexo masculino e três do feminino, com idade variando de 45 a 80 anos. Quatro deles tinham dissecção tipo A, três tinham aneurisma verdadeiro de aorta, um tinha uma associação de aneurisma verdadeiro com dissecção tipo A e um tinha ectasia ânulo-aórtica associada a dissecção tipo B. A técnica utilizada foi a instalação da circulação extracorpórea (CEC) tipo cava-cava-femoral com hipotermia profunda e parada circulatória total. Utilizou-se cardioplegia retrógrada sangüínea como método de preservação de miocárdio. Durante a PCT foi feita PCR usando a linha arterial conectada à cânula da VCS, com fluxo de 250 a 300 ml/min, com PVC monitorizada no membro superior variando entre 30 e 40 cmH2O. A correção cirúrgica foi feita com tubo e patch de pericárdio bovino associados a cola biológica. O tempo de CEC variou de 75 até 169 min, com PCT de 32 até 79 min. e com PCR de 32 até 79 min. Não houve óbito associado ao ato operatório e nem ao pós-operatório (PO) imediato. Houve apenas um óbito tardio por septicemia. Demais pacientes em seguimento ambulatorial. Os resultados obtidos representam um forte indicador de que a PCT com PCR protege o cérebro de forma mais eficiente que a PCT convencional, sendo vantajosa no tratamento cirúrgico das afecções da aorta torácica que requerem PCT.

O procedimento "labirinto" para o tratamento cirúrgico da fibrilação atrial (FA) proposto por Cox, para pacientes com FA, foi realizado entre julho de 1991 e maio de 1992, em nove pacientes, sendo sete do sexo feminino, com idade variando entre 37 e 63 anos (M = 51,4 anos). Oito pacientes tinham disfunções valvares reumáticas associadas (estenose mitral pura: seis pacientes; dupla disfunção mitral (DLM) um paciente e DLM e insuficiência trisúspide: um paciente). A FA foi classificada como crônica (mais de um ano de duração) de natureza reumática. Um paciente não tinha disfunção valvar associada e a FA foi considerada como paroxística recorrente refratária e não reumática. O procedimento cirúrgico foi realizado com o auxílio da circulação extracorpórea e consistiu na realização de múltiplas e previamente bem estabelecidas incisões nos átrios, de modo a tornar impossível a um impulso elétrico, originando-se em qualquer ponto dos átrios, retornar ao ponto de origem sem se deparar com uma linha de sutura. Isso impediria a ocorrência de reentrada em qualquer parte dos átrios. As múltiplas incisões são de tal foram realizadas que, adicionalmente, permitem que o impulso originado na região do nó sinusal atinja o nó AV e chegue aos ventrículos, após ter percorrido um "labirinto" criado pelas incisões. O procedimento foi complementado com comissurotomia mitral em seis pacientes, troca da valva mitral (TVM) em um paciente e TVM e plastia de DeVega (PdV) em valva tricúspide em um paciente. O primeiro paciente foi submetido a revisão cirúrgica para hemostasia. Nos demais, não houve problemas intra-operatórios. O segundo e o terceiro paciente apresentaram taquicardia atrial paroxística entre o terceiro e quinto dias de pós-operatório (PO). Um deles apresentou, também, no 15º dia. Em todos os casos, a arritmia foi controlada com amiodarona EV; o último paciente (com TVM e PdV) teve óbito no 45º dia de PO, por complicações infecciosas. Os pacientes restantes obtiveram alta hospitalar sem drogas antiarrítmicas. Em um período de um a dez meses (M = 5,4), os pacientes estão assintomáticos e o Holter mostra presença de ritmo atrial irregular permanente (com FC média de 70 a 80 bpm) com condução AV preservada; o ecodoppler mostra presença de contração atrial eficiente. Não houve recorrências de FA e nenhum dos pacientes. Em conclusão, podemos admitir que, a curto prazo, a técnica do "labirinto" na FA em reumáticos restaurou a contração atrial organizada e controlou a FC. Assim, pode contribuir para redução de fenômenos trombo-embólicos. Maior número de pacientes deve ser observado durante tempo prolongado para avaliação da eficácia do procedimento.

O resultado clínico das trocas valvares com o uso de bioprótese é satisfatório do ponto de vista hemodinâmico e da baixa incidência de tromboembolismo, proporcionando uma qualidade de vida adequada. A durabilidade, principalmente em crianças e jovens, tem sido a principal desvantagem. Embora vários tratamentos tenham sido divulgados como o remédio eficaz contra a calcificação, os resultados das biopróteses de primeira, segunda e terceira geração são os mesmos. Este trabalho analisa os resultados clínicos iniciais das trocas valvares utilizando a bioprótese porcina Biocór tratada, usando-se uma nova metodologia múltipla de modo a se obter uma ligação covalente duradoura do agente anticalcificante ao tecido. Os resultados convincentes obtidos na experimentação animal, a qualidade da análise toxicológica e a necessidade de um substituto valvular biológico determinaram este estudo clínico em 55 pacientes, nos quais foram implantadas 66 biopróteses. De fevereiro de 1991 a março de 1992, receberam esta nova bioprótese 28 pacientes do sexo masculino e 27 do sexo feminino. A idade variou de 11 a 68 anos. A idade média foi de 26,6 anos. As médias das idades foram de 25,5 ± 3,6 para os pacientes do sexo masculino e 27,9 ± 4,8 para os do sexo feminino; 72,7% ± 11,8 dos pacientes pertencem ao grupo etário de até 30 anos. A etiologia foi essencialmente reumática em 70,9% ± 12,0. O ritmo sinusal predominou em 70,9% e a classe funcional preoperatoria foi de 40,0% ± 12,9 e de 52,7% ± 13,2 para a classe III e IV, respectivamente, da NYHA. Esses 55 pacientes (pts) foram submetidos a troca aórtica (16 pts = 29,1% ± 12,0); mitral (28 pts = 50,1% ± 13,21) e dupla troca (11 pts = 20,0% ± 10,6). A técnica cirúrgica foi a convencional, usando-se oxigenador nacional de bolhas, cardioplegia cristalóide e pontos em U sub-anulares. Não houve complicações relacionadas à nova bioprótese per si. A mortalidade hospitalar foi 3,6% ± 4,9 (2 em 55 pts). A maioria dos pacientes encontrase em classe funcional I e II. O seguimento desses pacientes é feito trimestralmente, através de exame clínico, ecodopplercardiografia e análises sangüíneas. Durante esse período de 13 meses de seguimento, não foi detectada nenhuma alteração decorrente do uso desta nova bioprótese. Embora o tempo de seguimento tenha sido curto, pode-se observar que a natureza do tratamento químico realizado na bioprótese foi bem tolerada. À luz dos resultados experimentais satisfatórios na obtenção de um tratamento que atenue a calcificação, prolongando a durabilidade, os autores justificam a necessidade de estudos controlados na busca do substituto valvular ideal.

O tratamento cirúrgico convencional da estenose aórtica supravalvar caracteriza-se pela ampliação de um ou mais seios de Valsalva, utilizando-se retalhos de material protético, com ou sem secção transversal da aorta. Uma possível limitação dos resultados deste procedimento é o fato do endurecimento ou calcificação do enxerto, dificultando o desenvolvimento da raiz da aorta, mormente quando a cirurgia é realizada em criaças. Para evitar essa complicação, desenvolvemos uma modificação técnica que, efetivamente, amplia o diâmetro da raiz da aorta, sem o uso de material profético, aproveitando apenas o tecido sadio da parede da aorta ascendente, para reconstruir e ampliar os seios de Vasalva. Com esta técnica foram operados 4 pacientes com diagnósticos clínico e hemodinâmico de estenose aórtica supravalvar, com os seguintes dados clínicos: idades, 1 ano e 11 meses, 3 anos e 9 meses, 15 e 38 anos, sexo masculino três casos, peso corporal de 10, 12, 27 e 56 kg. Dois pacientes tinham dispnéia, um palpitações freqüentes e outro era assintomático. Os gradientes entre a cavidade livre do ventrículo esquerdo e aorta ascendente eram de 50, 70, 100 e 100 mmHg. Os pacientes foram operados com o auxílio da circulação extracorpórea, de hipotermia moderada e emprego de cardioplegia cristalóide. A aorta ascendente foi dissecada em toda sua extensão, preferindo-se canutar a artéria femoral para o retorno arterial, a fim de liberar a aorta ascendente para o procedimento. Após transecção total da aorta e ressecção do tecido fibrótico estenosante, foram feitas incisões na borda livre até o fundo dos seios de Valsalva. Foram realizadas incisões longitudinais na porção distai da aorta, nas regiões correspondentes aos postes comissurais da valva aórtica, de tal forma que, durante a reconstrução por sutura direta, um segmento da parede aórtica ficasse ampliando um seio de Valsalva, obtendo-se, assim, uma raiz de aorta de aspecto anatômico e dimensões normais. Todos os casos, tiveram evolução favorável. Atualmente, com um período de pós-operatório de até seis meses, estão assintomáticos

A cardiomioplastia melhora a função ventricular esquerda e a sobrevida de pacientes portadores de cardiomiopatias severas. O objetivo deste estudo é identificar os fatores que influenciaram os resultados da cardiomioplastia em 22 pacientes operados entre maio de 1988 e dezembro de 1991. Todos os pacientes estavam em classe funcional III ou IV, apesar do uso de terapêutica clínica otimizada. Dezoito pacientes tinham diagnóstico de cardiomiopatia idiopática, a cardiomiopatia era chagásica em 2 e isquémica em 2. Não houve óbitos no período pós-operatório imediato e os pacientes foram seguidos por um período médio de 20,5 meses. Nove pacientes faleceram tardiamente e a sobrevida atuarial foi 76,1 % no primeiro ano e 63,8% no segundo ano de seguimento. Seis pacientes estão, atualmente, em classe funcional I, e 7 em classe II. A mortalidade e a manutenção dos sintomas, no primeiro ano pós cardiomioplastia, foi relacionada a ocorrência de tromboembolismo pulmonar e a progressão da insuficiência cardíaca em pacientes com alterações isquémicas do enxerto muscular, no pós-operatório imediato (pico de liberação plasmática da creatinoquinase > 1500 U.I.) (p=0,03). Paralelamente, aelevaçáo da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, documentada aos seis meses de seguimento, foi mais importante em pacientes que apresentaram valores menores de liberação da creatinoquinase após a operação (p=0,02). Já o tamanho da cavidade ventricular esquerda pareceu influenciar a variação da fração de ejeção apenas quando foram retirados da análise os pacientes com comprometimento importante do enxerto muscular (p=0,06). Apesar de não ter havido influência da classe funcional pré-operatória sobre esse parâmetro e sobre a evolução clínica, no primeiro ano de seguimento, os pacientes operados em classe funcional IV apresentaram uma sobrevida, no segundo ano de pós-operatório, significativamente inferior à dos pacientes operados em classe III (33,3% versus 78,1%, p=0,04). Em conclusão, a melhora da função ventricular esquerda e a melhor evolução clínica após a cardiomioplastia podem ser limitadas pela ocorrência de lesão isquémica do enxerto muscular. A condição clínica pré-operatória, bem como o grau de dilatação das câmaras ventriculares, são, também, fatores importantes para o sucesso deste procedimento no tratamento das cardiomiopatias.

De janeiro de 1987 a janeiro de 1992, 105 pacientes portadores de endocardite foram submetidos a tratamento cirúrgico. Sessenta e quatro eram do sexo masculino e 41 do feminino. A idade média foi de 35,7 anos e o peso médio de 55,45 kg. Quarenta e cinco pacientes apresentavam acometimento da valva aórtica, sendo 32 na nativa e 12 em próteses anteriormente implantadas (6 metálicas e 6 biológicas). Na correção, foram utilizadas sete próteses biológicas e 37 metálicas. O caso restante foi de plastia da valva. Doze pacientes necessitaram correção de abcessos que comprometiam o anel e as estruturas adjacentes. A endocardite na mitral foi tratada em 34 pacientes, sendo 18 na valva nativa e 16 em próteses artificiais, com um deles apresentando abcesso, que destruiu parte do anel valvar, e necessitando correção com pericárdio bovino, para posterior implante da prótese. Nesses pacientes fizemos 2 plastias e utilizamos 24 próteses biológicas e 8 metálicas. Em 18 pacientes, tanto a mitral como a aórtica estavam comprometidas, sendo 11 vezes nas valvas nativas, 6 em prótese biológica mitral com metálica aórtica e 1 vez com portador de prótese biológica mitral e aorta nativa. Em 11 deles usou-se prótese biológica mitral e metálica aórtica, em 4 prótese metálica em ambas as posições, em 1 prótese biológica nas 2 posições e, nos 2 casos restantes, plastia de 1 valva associada à prótese da outra. Em 1 dos pacientes que apresentava abcesso tanto na mitral como na aórtica, usou-se retalho único de pericárdio bovino, para corrigir os abcessos, e as próteses foram implantadas parcialmente nesse retalho. Os 8 restantes apresentavam endocardite em cardiopatias congênitas (6 casos), em fio de marcapasso endovitário (1 caso) e nas 3 valvas (mitro-aórtico-tricuspídeo 1 caso). A mortalidade cirúrgica foi de 18,09%, a maioria por síndrome de baixo débito ou septicemia. As endocardites em posição mitral tiveram o maior índice de mortalidade (23,5%) e as da posição aórtica o menor (15,5%), com os mitro-aórticos tendo uma mortalidade de 16,6%. A cirurgia para endocardite tem apresentado melhoria nos resultados, principalmente depois que os cirurgiões tornaram-se mais agressivos, retirando todo o tecido infectado, com amplas ressecções e corrigindo todos os defeitos adicionais, procurando restaurar a integridade do coração e a função valvar.

No período de 1962 a 1991, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, foram tratados cirurgicamente 52 pacientes portadores de tumores primários do coração. Dentre os tumores benignos, 43 erammixomas, 5 fibromas, 1 fibroelastoma papilar, 1 rabdomioma e apenas 2 malignos (rabdomiossarcomas). A idade média foi de 41,1 anos; 33 pacientes eram do sexo feminino e 19 do masculino; 53,84% apresentaramse com insuficiência cardíaca congestiva, 19,2% com dor precordial e/ou palpitações e 17,3% com taquiarritmias. A ressecção completa do tumor foi possível em 50 pacientes e os 2 com tumores malignos foram apenas submetidos a biopsia. Todos os pacientes sobreviveram à cirurgia; entretanto, 3 pacientes foram a óbito no período hospitalar. Um paciente com mixoma apresentou recorrência três anos após e foi reoperado com sucesso. Temos em acompanhamento tardio 20 pacientes, que se encontram em classe funcional I (NYHA) e os resultados são bastante satisfatórios.

O aumento da resistência vascular placentáriae distúrbios de trocas gasosas freqüentemente ocorrem após a circulação extracorpórea (CEC) fetal. A utilização de um circuito convencional de CEC que exclua a placenta da circulação através do clampeamento temporário do cordão umbilical pode proteger a vasculatura placentária dos estímulos que levam ao aumento da resistência vascular. Para avaliar a tolerância placentária à parada normotérmica do fluxo sangüíneo umbílico-placentário, 9 placentas de ovelhas isoladas in-situ, foram colocadas em CEC através da canulação dos vasos umbilicais, com fluxo médio de artéria umbilical de 214 ml/min/kg. Após 30 minutos de estabelecimento da CEC, a circulação placentária foi interrompida por 30 minutos, simulando o clapeamento do cordão umbilical durante a CEC fetal total. Posteriormente, a circulação placentária foi restabelecida aos valores basais. A troca de gases placentária, o fluxo sangüíneo e a resistência vascular materno-placentários foram avaliados antes e depois da parada circulatória. Não houve diferença estatisticamente significante entre os gradientes transplacentários de pO2 e pCO2, indicando que a interrupção do fluxo sangüíneo placentário por 30 minutos, em condições normotérmicas, não afeta a função placentária. Este modelo sugere um método alternativo para a aplicação clínica da CEC fetal, através da exclusão da circulação umbílico-placentária durante a CEC fetal, eliminandose, assim, os efeitos deletérios da CEC nas trocas gasosas placentárias.

Os autores relatam a presente experiência clínica do programa NE-Tx, que é integrado por quatro diferentes Centros, bem como suas peculiaridades regionais. Foi idealizado um programa com baixo custo e integração regional. Na investigação pré-operatória, foi valorizado o nível social e intelectual do receptor e sua relação com os familiares. A busca de órgão à distância foi suprimida, com o deslocamento do receptor até o local da disponibilidade do órgáo. No pós-operatório não se utilizou dosagem sérica de ciclosporina, tendo os pacientes sido controlados com monitorização seriada da função renal. Com essa estratégia, foram operados 7 pacientes, no período compreendido entre 19.7.86 e 1.11.91., em três diferentes Centros Integrados. Todos eram do sexo masculino e a idade variou de 17 a 50 anos. Três (42,8%) pacientes eram portadores de miocardiopatiachagásica, 2 (28,5%) de miocardiopatiaidiopática, 1 (14,3%) de miocardiopatia hipertrófica e 1 (14,3%) de miocardiopatia reumática. Três (42,8%) pacientes vieram de Centros diferentes: 1 de Natal para Recife, 1 de Maceió para Aracaju e um terceiro de Aracaju para Maceió. Dois (28,6%) pacientes faleceram: um no período de pós-operatório imediato, de maneira ignorada e outro no pós-operatório tardio, devido a crise de rejeição. A mortalidade imediata foi de 14,3% e a tardia de 14,3%. Os restantes 5 (71,4%) pacientes encontram-se evoluindo bem, tendo o follow-up variado de 2 a 48 meses. A incidência de infecção, rejeição e demais problemas relacionados com o pós-operatório tardio é superponível com outros Centros. O programa mostrou-se eficiente, prático, compatível com nossa realidade e reproduz resultados de outras experiências.

De janeiro de 1978 a dezembro de 1991, 148 crianças (idade igual ou menor a 15 anos) foram operadas pela primeira vez, para correção de defeitos adquiridos (doença reumática) em uma das valvas cardíacas. A casuística foi dividida em duas épocas, demarcadas pela determinação do Serviço em preservar o maior número possível das valvas tratadas, em especial, nesse grupo de pacientes. No último ano, foram operadas 24 crianças, nas quais a valva mitral foi abordada 20 vezes e a aórtica 8 vezes. O índice de aproveitamento da valva mitral foi de 95% (28% no período anterior) e da valva aórtica 62% (20% no período anterior). A mortalidade global foi de 8% no período anterior e não houve óbitos no último ano da experiência. Nenhum paciente apresentou qualquer complicação e todos evoluíram satisfatoriamente. Concluímos que, com determinação, é possível preservar a maior parte das valvas acometida por doença reumática na infância e sugerimos que a indicação cirúrgica deva ser o mais precoce possível, para evitar alterações no aparelho valvar secundárias à disfunção, bem como um seguimento tardio efetivo mais duradouro, para julgar se a plastia é realmente superior à substituição valvar em pacientes jovens com doença reumática.

Intervenções farmacológicas com hipolipemiantes devem ser monitoradas periodicamente para avaliar eficácia e parâmetros de segurança. As estatinas são drogas normalmente bem toleradas e os seus principais efeitos colaterais incluem aumento das enzimas hepáticas (AST e ALT) e muscular (CK). O tratamento deve ser interrompido ou diminuído no caso de um aumento significativo das AST ou ALT (> 3x LSN), ou CK (> 10x LSN). Outros agentes hipolipemiantes também podem produzir hepatotoxicidade ou miosite, fibratos e ácido nicotínico, especialmente em associação com as estatinas ou na presença de anormalidades metabólicas (tireoidite, hepatopatia e nefropatia). Ácido nicotínico pode também aumentar os níveis plasmáticos de glicose e ácido úrico. Testes laboratoriais podem ser utilizados no seguimento da terapia hipolipemiante e devem ser repetidos a cada três meses durante o primeiro ano e então em intervalos de seis meses. Intervalos menores são recomendados para casos especiais.

As estatinas são agentes hipolipemiantes que exercem os seus efeitos através da inibição da HMG-CoA redutase, enzima fundamental na síntese do colesterol, levando a uma redução do colesterol tecidual e um conseqüente aumento na expressão dos receptores de LDL. Existem consideráveis diferenças entre as estatinas, no que tange às propriedades farmacocinéticas, bem como ao coeficiente de hidrofilicidade, via hepática de metabolização (especialmente, do citocromo P450 e isoenzimas), meia-vida plasmática e eficácia na redução lipídica. As estatinas também podem diferir na capacidade de interação com outras drogas que utilizam a mesma via de metabolização. Recentemente, muitos efeitos pleiotrópicos têm sido relatados com estas drogas, bem como propriedades antiinflamatórias, melhora na função endotelial e benefícios na hemostasia.

Os fibratos são as drogas de escolha nas hipertrigliceridemias. Após sua absorção, os fibratos são metabolizados pelo fígado, utilizando isoenzimas P450 não compartilhadas pelas estatinas. Entretanto, para alguns fibratos, como o genfibrozil, uma interação com estatinas pode ocorrer durante a sua glucuronidação, ou pelo deslocamento de frações livres de estatina ligadas às proteínas plasmáticas. A vida-média plasmática é variável entre os fibratos (2-80 h). Recentemente, foi demonstrado que os fibratos promovem suas ações lipídicas pelo estímulo dos PPAR-alfa. Através dessa ação, existe um incremento na transcrição de alguns genes relacionados com o metabolismo lipídico, como a LLP, APOAI, APOAII, ABCA-1, bem como uma diminuição na expressão da APOCIII, e muitas outras ações.