Repositório RCAAP

Introdução: As complicações neurológicas após cirurgia cardíaca são, a seguir às complicações cardíacas, as principais responsáveis pela grande morbimortalidade que ainda se observa neste tipo de cirurgia. No entanto, ainda se desconhecem quais os mecanismos subjacentes e medidas de prevenção eficazes. A circulação extracorpórea, foi, desde o início da sua utilização, apontada como a principal responsável. O objetivo deste artigo é descrever o desenvolvimento e mecanismo da circulação extracorpórea e as principais complicações neurológicas associadas à cirurgia cardíaca, incluindo mecanismos fisiopatológicos e possíveis medidas de prevenção. Material e Métodos: Revisão de literatura sobre a evolução da circulação extracorpórea, do seu papel fundamental para cirurgia cardiovascular e das complicações neurológicas associadas à cirurgia cardíaca. Resultados: O processo de desenvolvimento e aplicação da circulação extracorpórea foi um avanço fundamental que permitiu a cirurgia de coração aberto, considerada como um dos avanços clínicos mais importantes da medicina do século XX. Desde o início da sua aplicação, que a incidência de complicações neurológicas foi alvo de preocupação e de tentativas da sua diminuição. Atualmente, sabe-se que a sua ocorrência está relacionada com a cirurgia cardíaca em si e não apenas com a circulação extracorpórea, tendo uma etiologia multifatorial. As complicações incluem o acidente vascular cerebral, alterações neuropsiquiátricas e neuropatias periféricas. Discussão e Conclusão: A circulação extracorpórea progrediu a passos firmes e seguros ao longo destas últimas décadas, desde a sua conceção por Gibbon, em 1953. Apesar da sua evolução e de todos os procedimentos efetuados na tentativa de minorar as complicações, atualmente, continua a existir um risco significativo, durante a cirurgia cardíaca, de surgirem efeitos neurológicos adversos. São, por isso, indispensáveis mais estudos para que se possa descrever, com mais certeza, quais os mecanismos subjacentes a estas complicações, para assim melhorar todo o cuidado perioperatório do doente. Atualmente, um dos focos, é o possível papel genético na fisiopatologia das lesões. Este risco evidencia, ainda, a importância da aplicação de medidas de prevenção e do papel fundamental do cirurgião, anestesiologista e perfusionistas e do trabalho em equipa, uma vez que estas complicações neurológicas podem ter resultados catastróficos.

A elevada variabilidade de duração de ação dos relaxantes neuromusculares não-despolarizantes é já conhecida e contribui para a considerável incidência de bloqueio neuromuscular residual com as suas múltiplas consequências deletérias. Reportamos um caso de duração invulgarmente longa de bloqueio num doente idoso, sem antecedentes pessoais relevantes, durante cirurgia laparoscópica ilustrando a relevância de monitorização neuromuscular objetiva para uma recuperação adequada e segura dos doentes, discutindo os fatores que podem potenciar a duração de ação do rocurónio.

Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) was first described in 2015 and allows resection of early stage malignant rectal lesions or more advanced lesions when the patients are clinically unable to undergo more aggressive surgery.  We report a case of hypercapnia during TAMIS presumably related to gas leak from the rectum cavity and absorption into the arterial blood. Although the patient was treated conservatively and showed no clinical consequences of the events described, this report highlight the need for awareness about the gas leak as a possible complications related to this techniques and need for closer monitoring as these might result in immediate or delayed respiratory failure.

O fibrinogénio é uma glicoproteína plasmática solúvel. É sintetizado nos hepatócitos e armazenado nas plaquetas, tem uma concentração plasmática entre 2-4,5 g/L, sendo mais alta na gravidez, e uma semivida de 4-7 dias. Funciona como um reagente de fase aguda e é determinante para uma hemóstase eficaz. Na hipofibrinogenemia, congénita ou adquirida, existem três fontes possíveis para a reposição de fibrinogénio: plasma fresco congelado, crioprecipitado e concentrado de fibrinogénio. O concentrado de fibrinogénio tem sido utilizado para o controlo da coagulopatia, contribuindo para a menor utilização de produtos sanguíneos alogénicos na hemorragia major em vários contextos clínicos. A sua administração é uma intervenção hemostática importante e eficaz, sendo considerado um "agente hemostático universal potencial". Durante a gravidez são observadas marcadas alterações na hemóstase. Estas alterações hemostáticas de hipercoagulabilidade são uma preparação fisiológica para as perdas sanguíneas do parto, contudo também propiciam eventos tromboembólicos. A hemorragia obstétrica é a principal causa de morbimortalidade materna, mesmo em países desenvolvidos, sendo, ainda, a causa mais evitável de mortalidade. A hemorragia pós-parto é a sua forma mais frequente. A hemorragia massiva em obstetrícia é um evento crítico que exige uma abordagem interdisciplinar assertiva. A implementação de protocolos de gestão da hemorragia obstétrica, com algoritmos transfusionais, tem conduzido à redução da morbilidade, devendo existir em todas as Unidades Obstétricas. Os vários protocolos diferem na estratégia de ressuscitação hemostática. A diminuição dos níveis plasmáticos de fibrinogénio parece ser um biomarcador na previsão do agravamento da hemorragia pós-parto, pelo que a administração de concentrado de fibrinogénio é uma intervenção hemostática fundamental. Ainda não existe consenso em relação aos trigger e alvo plasmáticos para reposição de fibrinogénio. As Recomendações Portuguesas da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia de 2018 consideram hipofibrinogenemia na hemorragia pós-parto quando: 1) fibrinogénio ≤2,9 g/L; 2) FIBTEM maximum clot firmness ≤18 mm; 3) perdas sanguíneas ≥1,5 L com hemorragia contínua e resultados laboratoriais ainda não disponíveis. A dose inicial recomendada é 25-50 mg/kg, podendo ser necessárias doses adicionais em função da evolução clínica e/ou monitorização laboratorial. A utilização crescente de concentrado de fibrinogénio, associada aos métodos de avaliação da competência hemostática point-ofcare modificou de forma significativa a estratégia terapêutica na hemorragia obstétrica. A correção precoce e dirigida da coagulopatia está associada a redução de componentes sanguíneos transfundidos e das complicações relacionadas. Apesar do papel inquestionável do concentrado de fibrinogénio, algumas questões estão, ainda, por definir para que exista maior precisão na terapêutica da hemorragia obstétrica.

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Trauma geriatric patients have become increasingly common and assessment of these patients presents a unique challenge. In trauma, massive hemorrhage is the main cause of preventable death. We describe a case of an unexpected severe anaphylactic shock in a fisherman victim of a shipwreck. The patient presented in the emergency room with his thigh sliced through with a broken wooden oar, hemodynamically stable. In the operating room to avoid the platelet dysfunction induced by aspirin, a platelet concentrate was administered. 30 minutes into surgery the patient became hypotensive and vasopressor support was initiated with transitory response. RUSH examination excluded hypovolemia, cardiac dysfunction or pneumothorax. A generalized erythema was found and treatment for anaphylaxis was initiated. Anaphylactic shock is rare potentially life-threatening reaction and in anesthetized patients is recognition presents a challenge.Although hemorrhage is the main cause of death in trauma we must be prepared to exclude other causes of shock.

The authors report a rare case of iatrogenic subcutaneous cervical emphysema after lumbar epidural catheter insertion for labour analgesia. Although lumbar epidural analgesia is the gold standard in labour analgesia, some complications may occur. Subcutaneous emphysema is a rare complication following identification of the epidural space with loss-of-resistance technique with air. Being usually a self-limited condition, the treatment is conservative. Its resolution is dependent on the amount of air trapped and usually resolves in a few days. One way to avoid this complication is the use of saline solution in the loss of resistance technique for identification of the epidural space. If loss of resistance to the injection of air is to be used, it is necessary to adopt some preventive measures.    

Reconhecida nos Estados Unidos da América como especialidade médica autónoma nos anos 80, a Medicina Intensiva tem, desde então, assumido um papel cada vez mais relevante a nível dos cuidados médicos hospitalares. Contudo, esta diferenciação não foi acompanhada pela transposição dos seus conhecimentos para a fase pré-graduada da formação médica, resultando em deficiência de competências em cuidados ao doente crítico e em emergência entre os estudantes de Medicina e os jovens médicos. Neste estudo, pretendemos rever, de forma não sistemática, a literatura publicada nos últimos anos relativa à educação médica pré e recém-graduada em Medicina Intensiva. A revisão foi efectuada nas bases de dados das plataformas PubMed, Science Direct e Google Scholar, com incidência em bibliografia publicada nos últimos 18 anos. A carência de competências teóricas e técnicas básicas em Medicina Intensiva existente a nível dos estudantes de Medicina e dos jovens médicos resulta da conjugação de factores históricos e organizacionais inerentes a esta área do conhecimento médico. O desenvolvimento da educação em cuidados ao doente crítico deve ser iniciado cedo e mantido até ao final do curso nas escolas médicas, devendo a Medicina Intensiva competir pelo seu espaço dentro dos currículos pré-graduados actuais sendo, para tal, necessário estudar a situação corrente nas escolas médicas portuguesas e definir um currículo-padrão de competências nacional.

A European Society of Regional Anaesthesia & Pain Medicine(ESRA) foi criada em 1982 com o objetivo de promover o estudo, a educação e o treino de técnicas de Anestesia Regional (AR) para o tratamento da dor aguda e crónica e encorajar a investigação científica nesta área (1). Para além da realização de congressos, cursos e workshops e da publicação de trabalhos científicos, a ESRA pretende cumprir estes objetivos com a atribuição de duas bolsas de caráter diferente a membros desta sociedade:Research Grant,que visa patrocinar um trabalho de investigação na área da AR e a Educational Grant,que patrocina um estágio na mesma área num dos centros de treino aprovados pela ESRA espalhados pela Europa. Ambas as bolsas dão prioridade a membros provenientes de países com menor capacidade infraestrutural e económica para o treino em AR e/ou medicina da dor (2). Em 2018, duas bolsas de investigação e oito bolsas para estágios foram atribuídas a membros da ESRA e destes últimos, três são internos de Formação Específica portugueses, que puderam escolher de entre 17 centros diferentes o local do seu estágio. Um desses internos sou eu, que com uma bolsa fixa de 4000€, para despesas de viagem, alojamento, alimentação e outras, rumei em direção a Cork, na Irlanda, para três meses de treino intensivo em técnicas de AR no Cork University Hospital(CUH). Estando a frequentar o último ano do Internato de Formação Específica, esta oportunidade constituiu uma mais-valia curricular de valor inestimável.  O CUH é um hospital terciário, centro de trauma nível um com mais de 40 especialidades médicas e cirúrgicas e serve uma área direta de 550000 habitantes, abrangendo uma área regional de 1,1 milhões de habitantes para algumas especialidades (3). Anualmente são anestesiados cerca de 2800 doentes submetidos a cirurgia por trauma ortopédico. No Departamento de Anestesiologia do CUH trabalham 29 anestesiologistas consultores e 44 anestesiologistas em treino (4). Sete dos consultores têm treino em AR. A experiência em ecografia vem desde 2006, altura da primeira aquisição de um ecógrafo pelo Departamento de Anestesiologia.

Introdução: A acupuntura é uma técnica da Medicina Tradicional Chinesa desenvolvida há mais de 2500 anos e baseia-se no princípio de que a energia fluí pelo corpo através de “canais” designados meridianos. Tradicionalmente consiste na inserção de agulhas em pontos anatómicos específicos (pontos de acupuntura), com o objetivo de produzir efeito terapêutico. Existe na literatura uma série de trabalhos que comprovam a eficácia e segurança da acupuntura no tratamento da dor em adultos. A sua utilização em crianças e adolescentes é mais complexa, o que justifica a escassez de publicações sobre o tema. Objetivo: Realizar uma revisão da literatura para determinar os eventuais benefícios da acupuntura no tratamento da dor aguda e crónica na população pediátrica. Métodos: Esta revisão sistemática utilizou a base de dados PubMed. A pesquisa foi definida pelos termos pain, acupuncture e children. No total foram encontrados 252 artigos, sendo que 10 contemplaram os critérios de inclusão. Resultados: A realização de metanálise não foi possível devido à heterogeneidade de intervenções, intervalo de idades e condições clínicas entre os estudos impossibilitando uma comparação. Foi feita uma descrição individual de cada estudo, seguindo a ordem cronológica de publicação. Discussão e Conclusão: Os estudos apresentados nesta revisão foram unânimes a demonstrar eficácia e segurança na utilização da acupuntura na população pediátrica, nomeadamente para o controlo de situações de dor aguda e estados de dor crónica. Os trabalhos relativos ao tema da dor aguda representam 80% das publicações aqui analisadas, sendo que a maioria incide sobre a temática da dor pós operatória. Quando utilizada no período perioperatório, a acupuntura parece ter um papel como terapêutica adjuvante aos esquemas de analgesia pós-operatória convencionais, com o objetivo de diminuir as doses totais de analgésicos opioides e, consequentemente diminuir a incidência dos seus efeitos adversos. O papel da acupuntura na dor crónica pediátrica apresenta representação nesta revisão em apenas 2 estudos prospetivos sobre o efeito desta técnica no tratamento das cefaleias. Apesar das limitações inerentes a cada estudo, a verdade é que todos concluíram, com ou sem significância estatística, melhoria dos scores de dor e maior satisfação das crianças e seus pais, sem registo de complicações e efeitos adversos.

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Introdução: A cirurgia de escoliose pediátrica, realizada para melhorar a qualidade de vida e impedir a progressão da doença, está sujeita a perdas sanguíneas significativas e consequente consumo de derivados do sangue. Com a intenção de uniformizar o peri-operatório e reduzir as necessidades daqueles, foi implementado um protocolo multidisciplinar. Material e Métodos: Para avaliação de efetividade comparámos duas coortes: contemporânea (protocolo “P”; 2016) e histórica (préprotocolo “PP”; 2012-2014), em amostra com idades dos 2-18 anos, submetidas a intervenção de mais de três níveis vertebrais. Resultados: Selecionamos 63 doentes: 33 no grupo PP e 30 no grupo P. As idades e peso eram semelhantes (mediana 15 anos e 45 kg), o sexo masculino foi mais prevalente no grupo P (PP 12 vs P 33%). No grupo P o número de doentes transfundido com concentrado eritrocitário no intraoperatório foi tendencialmente mais baixo (PP 67% vs P 50%, p = 0,097), mais doentes receberam fibrinogénio (PP 12% vs P 33%, p = 0,026) e a quantidade de plasma fresco congelado foi tendencialmente mais elevada (PP 8,6 vs P 13,3 mL/kg, p = 0,091). Não existiram diferenças estatisticamente significativas nas perdas sanguíneas. A hemoglobina pré operatória foi tendencialmente mais alta no grupo P (PP 12,9 vs P 13,5 g/dL, p = 0,079). A evolução dos níveis de hemoglobina foi diferente entre os grupos, com um nível de hemoglobina superior em média 0,45 g/dL no Grupo P (p = 0,023). Conclusão: Os protocolos multidisciplinares podem reduzir a proporção de doentes com necessidade de transfusão sanguínea.

Introduction: Microvascular free flap surgery improves survival and life quality. However, we lack knowledge on the best anesthesia approach. We aimed to identify predictors of flap damage. Material and Methods: Eighty-seven patients submitted to head and neck free flap surgery were analyzed. The primary endpoint was flap damage (composite of complete flap loss, wound infection and 30-day re-intervention). Results: Flap damage occurred in 18.6% patients (n=16). Body mass index was significantly different between groups. Patients with flap damage had a median body mass index of 20.56 [IQR 4.01] compared to 22.03 [IQR 5.02] in the control group. Body mass index had a significant discriminatory power for predicting flap damage (AUC 0.67 CI: 0.54-0.81). With a cut-off body mass index of 21, lower body mass index patients were at increased risk for flap damage (OR 3.96; CI: 1.24-12.69). They were more frequently mechanically ventilated >48 hours (56.3% vs 17.4%, p<0.05) or received postoperative blood transfusion (56.3% vs 20,3%, p <0.05). They had longer ICU (6.5 IQR 6 vs 4 IQR 4, p <0.05) and in-hospital stays (37.5 IQR 36 vs 18 IQR 17, p<0.05). Discussion: Nutritional status should be a priority during patient selection. The association to mechanical ventilation, postoperative blood transfusion and prolonged in-intensive care unit stays reinforces the need for optimal postoperative care. Conclusion: Body mass index, mechanical ventilation, postoperative blood transfusion, longer intensive care unit and in-hospital stays were predictors of flap damage. Anesthesiologists should assume a coordinated perioperative medicine. Further studies are needed to clarify relevant practices.

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Olhando o que se passa com a Medicina em Portugal e um pouco por todo o mundo, poucos temas poderiam, nesta altura, dar-me mais satisfação do que este. Não porque sinta uma particular alegria ou prazer, mas porque me parece urgente reflectir sobre o que dele emerge. É, a meu ver, um ciclo que se fecha em que algo surge e encontra algo que estava em espera. Que é como quem diz, os extremos tocam-se. Para onde caminha a Medicina? Os avanços tecnológicos e científicos que nos seduzem e orgulham estão a servir melhor o Homem? E, então, propomo-nos prestar cuidados paliativos (CP) na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI)? Poderemos nós “desatar” este oximoro? Pode a anestesiologia ter o seu próprio papel neste cenário ontologicamente desafiante? Ou estamos, afinal, a assistir a um reencontro da Medicina consigo própria?

O sucesso da implementação e do desenvolvimento da moderna Anestesiologia em Portugal foi construído sobre a atualização contínua do exercício das diversas competências da especialidade e pela adoção permanente da inovação por parte dos seus agentes. Ao longo dos anos, alguns dos seus executores foram publicando artigos sobre a autonomização, organização e expansão da especialidade como base para esse desenvolvimento. A seleção de textos apresentada resulta de uma opção pessoal. Inclui artigos que descrevem episódios criativos ou opções estruturantes relatados pelos seus autores ou com bases fidedignas ou que foram escritos de memória por intervenientes diretos e puderam ser confirmados pela evolução dos acontecimentos e pela consulta de arquivos e demais fontes. As publicações, elencadas por data, são objeto de curtos comentários que pretendem orientar futuros investigadores e não estão classificadas de acordo com nenhuma avaliação qualitativa.

As revisões sistemáticas são estudos originais que têm por unidade de análise estudos primários, e têm por objectivo proceder à análise e síntese – qualitativa e eventualmente quantitativa – de toda a evidência científica disponível relativamente a uma determinada questão de investigação, tendo em conta os critérios de selecção definidos. A primeira etapa na avaliação crítica de uma revisão sistemática passa pela identificação e análise da sua questão de investigação, a qual tipicamente deve definir a população, intervenção/ exposição, comparador, outcome(s) e tipo(s) de estudos primários que serão analisados. A questão de investigação corresponde, assim, à base para a estruturação da expressão de pesquisa dos estudos primários, e para a definição dos critérios de inclusão dos mesmos. A capacidade de uma revisão sistemática cumprir os objectivos aos quais se propõe depende amplamente das estratégias utilizadas para pesquisa dos estudos primários – tais estratégias deverão ser suficientemente abrangentes para permitir obter todos os estudos primários que respondem à questão de investigação em causa e que vão ao encontro dos critérios de selecção, o que implica a conjugação de vários métodos de pesquisa (e, relativamente às bases electrónicas de pesquisa bibliográfica, a procura em várias dessas bases) bem como a construção cuidada de expressões de pesquisa.

As complicações cardiovasculares são responsáveis por grande parte da morbi-mortalidade peri-operatória. A avaliação cardíaca préoperatória é, por isso, fundamental. Este trabalho pretende determinar quais os doentes propostos para cirurgia não cardíaca que beneficiam da realização pré-operatória de ecocardiograma transtorácico para estratificação de risco e eventual otimização e quais os doentes que, tendo em conta a sua patologia cardiovascular e o tipo de intervenção a que vão ser submetidos, devem ser monitorizados durante o período peri-operatório com ecocardiograma transesofágico. Foi realizada uma pesquisa do PubMed de artigos datados de Janeiro de 1990 até Setembro de 2018 e com interesse para o tema deste trabalho. Os trabalhos selecionados incluem maioritariamente guidelines nacionais e internacionais, revisões sistemáticas e estudos randomizados com data de publicação posterior à das guidelines e que apresentam informação relevante. Para além da história clínica, exame objetivo, scores de risco, avaliação laboratorial e electrocardiografia, o ecocardiograma, tanto em repouso como de stress, pode ser útil na estratificação do risco cardíaco em situações selecionadas, tendo em conta o impacto sobre a optimização do doente. Têm sido publicadas guidelines para a sua utilização em doentes propostos para cirurgia não cardíaca, sendo recomendado sobretudo em doentes propostos para cirurgia de elevado risco cardíaco ou doentes com patologia cardíaca significativa (insuficiência cardíaca, cardiopatia isquémica, valvulopatias) propostos para cirurgia de risco cardíaco intermédio ou elevado. O recurso ao ecocardiograma transesofágico intraoperatório em cirurgia não cardíaca não é recomendado por rotina, estando reservado para a cirurgia vascular major ou nos doentes com alterações hemodinâmicas graves e persistentes.