Repositório RCAAP

Introdução: O envelhecimento da população associa-se a um aumento do número de pessoas com fragilidade propostas para cirurgia eletiva, o que implica uma adequada gestão perioperatória destes doentes. O objetivo deste estudo foi aferir a existência de correlação entre a presença de fragilidade e outcomes pós-operatórios, incluindo duração de internamento, readmissão hospitalar, reintervenção, complicações pós-operatórias e mortalidade. Material e Métodos: Realizamos um estudo prospetivo observacional incluindo 100 doentes propostos para cirurgia eletiva num Hospital Universitário. A fragilidade foi definida como score ≥ 6 na escala Tilburg Frailty Indicator, na versão validada em português. O teste t de student e teste exato de Fisher foram usados para comparação. Resultados: A prevalência de fragilidade no nosso estudo foi de 69%. Verificou-se uma associação entre a fragilidade e idade superior (p=0,02), sexo feminino (p=0,032) bem como classificação ASA-PS elevada (p = 0,013) tendo os doentes com fragilidade ficado mais tempo hospitalizados (p= 0,007) e apresentado maior readmissão hospitalar (p= 0,028). Não encontramos diferenças nas variáveis risco cirúrgico, tipo de anestesia, duração da cirurgia, Charlson Comorbidity Index, Lee Revised Cardiac Risk Index, presença de complicações e mortalidade. Discussão: A prevalência de fragilidade encontrada foi superior à descrita na literatura, possivelmente por incluirmos apenas pacientes propostos para cirurgia. A principal limitação do estudo deve-se à heterogeneidade dos doentes no que refere à cirurgia realizada. Conclusão: Neste estudo verificamos associação entre a presença de fragilidade e maior duração de internamento e readmissão hospitalar. A fragilidade demonstrou ser um bom score de previsão de morbilidade no perioperatório.

O manuseio anestésico dos doentes com fisiologia de Fontan pode tornar-se complexo, principalmente em grandes cirurgias não cardíacas, como é exemplo a cirurgia a escoliose. O objetivo do presente trabalho é revisitar a fisiologia de Fontan e sistematizar algumas condutas e escolhas importantes que devem ser tomadas na anestesia destes doentes. Destaca-se a importância da manutenção de uma pré-carga adequada, estabilidade hemodinâmica e prevenção de resistências vasculares pulmonares elevadas nestes doentes para uma perfusão pulmonar eficaz.

A doença de Charcot-Marie-Tooth é uma polineuropatia periférica desmielinizante, caracterizada por fraqueza muscular distal, distúrbios motores e sensitivos e deformidades esqueléticas. Os principais desafios na abordagem anestésica destes doentes, relacionam-se com o uso adequado de relaxantes musculares e o risco de hipertermia maligna.  Mulher, 43 anos, ASA 3, proposta para cirurgia electiva de laqueação e stripping de veias varicosas dos membros inferiores. Antecedentes pessoais de polineuropatia axonal com painel de doença de Charcot-Marie-Tooth; a aguardar confirmação genética. Apresentava tetraparesia distal associada a incapacidade motora significativa, e disfagia para líquidos. Realizada anestesia geral endotravenosa sem relaxante muscular, com propofol e remifentanil. A doente manteve-se hemodinamicamente estável durante toda a cirurgia e o procedimento decorreu sem intercorrências.  Apesar de existirem preocupações com a abordagem anestésica dos doentes com polineuropatia, a opção de anestesia geral endovenosa com propofol e remifentanil foi adequada e segura nesta doente.

Introdução: As recomendações para a profilaxia antibiótica da endocardite têm sido alvo de várias actualizações nos últimos anos com a tendência para simplifica-la e para restringir o número total de doentes elegíveis. Apesar da evidência científica disponível ser escassa e pouco robusta, a mesma foi utilizada para a construção das principais recomendações (da American Heart Association - AHA, European Society of Cardiology - ESC e National Institute for Health and Care Excellence - NICE), que se mostraram contraditórias. Neste estudo pretendemos rever a literatura mais recente relativamente à profilaxia da endocardite bacteriana para promover a correta utilização das recomendações em vigor. Métodos: Esta revisão narrativa foi efetuada com recurso à base de dados PubMed. Foi efetuada uma seleção utilizando as seguintes palavras-chave: “Endocarditis”, “Prophylaxis”, “Current evidence”, “Clinical practice”. A seleção dos estudos foi feita pelos autores. Resultados/Discussão: A incidência da endocardite é baixa (entre os 3 a 10 casos por 100 000) e variável entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento. Ao longo do tempo, assistiu-se a uma mudança da abordagem da profilaxia antibiótica no sentido mais restritivo, sobretudo à custa da modificação da definição de doente de alto risco. Atualmente, a dúvida quanto ao seu real benefício ainda persiste. Por um lado pela falta de estudos randomizados e controlados, por outro pela evidência de níveis de bacteriemia semelhantes entre procedimentos dentários invasivos e medidas de higiene oral triviais. Conclusão: Conforme o consenso das recomendações atuais, uma dupla conjugação de critérios deve ser aplicada para se proceder à realização da profilaxia, a existência de um doente de alto risco que irá ser submetido a um procedimento também de alto risco.

As doenças reumáticas inflamatórias são distúrbios funcionais do sistema músculo-esquelético cujos sinais e sintomas são de natureza inflamatória. As situações progressivas e crónicas que necessitam de cirurgia, nomeadamente do foro ortopédico, artroplastia total da anca e/ou do joelho, estão expostas a um risco elevado de infeção da ferida cirúrgica, agravado pelo tratamento imunossupressor com agentes antirreumáticos a que estes doentes são submetidos. O objetivo deste artigo é sumariar a evidência mais recente e disponível sobre o manuseio perioperatório destes fármacos nos doentes propostos para cirurgia, a sua manutenção versus suspensão no período préoperatório e o seu reinício no pós-operatório. Uma revisão narrativa da literatura foi conduzida com os descritores “agentes antirreumáticos/manuseamento perioperatório”, “doença reumática inflamatória/complicações pós-operatórias” e “fármacos antirreumáticos modificadores da doença” em diferentes bases de dados eletrónicas, tais como: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library e SciELo. Foram incluídos artigos em português e inglês publicados segundo critérios de seleção previamente definidos. Manter o metotrexato, leflunomida, sulfassalazina e hidroxicloroquina nos doentes com doenças reumáticas inflamatórias parece ser seguro no pré-operatório. No lúpus eritematoso sistémico grave a azatioprina, ciclosporina A, tacrolimus e micofenolato de mofetil devem ser mantidos e a sua suspensão uma semana antes da cirurgia só deve ser feita nas situações de lúpus eritematoso sistémico não grave. O tofacitinib deve ser suspenso uma semana antes do procedimento cirúrgico e reiniciado 3 a 5 dias do pós-operatório, na ausência de complicações da ferida cirúrgica. Para os agentes biológicos, o tempo de suspensão no pré-operatório depende do ciclo de dosagem do fármaco, pelo que a cirurgia deve ser planeada para o fim de cada ciclo terapêutico. A reintrodução deve ser feita ao 14º dia do pós-operatório, quando a ferida cirúrgica mostra sinais de cicatrização e não há evidência de infeção. A literatura sobre o manuseamento dos fármacos antirreumáticos no perioperatório é escassa. A manutenção da terapêutica pode dificultar a cicatrização de ferida cirúrgica e predispor a infeções. A sua suspensão está associada a agudizações da doença, o que pode aumentar a necessidade de corticosteroides para o seu controlo e limitar a mobilização e a reabilitação após a cirurgia. Pelos riscos associados e para a melhoria de todo o cuidado ao doente no perioperatório, são indispensáveis uma comunicação eficaz entre o anestesiologista e o reumatologista e mais evidência científica sobre o tema.

Os processos iniciais para execução de uma revisão sistemática passam pela definição da questão de investigação e pesquisa de estudos primários. Esta última etapa tipicamente resulta na obtenção de uma grande quantidade de estudos, a maioria dos quais não cumprem os critérios de elegibilidade. Assim, deverá ser levado a cabo um processo de selecção dos estudos primários, de modo a identificar os estudos a incluir na revisão sistemática. O processo de selecção deverá ser sempre efectuado por dois investigadores de modo independente, e compreende duas fases – a fase de rastreio (com selecção dos registos por leitura do título e sumário) e a fase de inclusão (implicando a leitura dos textos completos dos estudos). Uma vez seleccionados os estudos primários a incluir na revisão sistemática, dever-se-á proceder à extracção dos dados e informação relevantes e à avaliação da qualidade dos mesmos. A avaliação da qualidade deverá ter por base ferramentas pré-definidas e revela-se um processo fundamental não só para aferir a qualidade da evidência existente relativamente a uma determinada questão de investigação, mas também para identificar cuidados metodológicos a ter em futuros estudos ou para auxiliar à própria síntese qualitativa e quantitativa de evidência.

O autor procura discutir a utilização e o significado do termo moral distress tendo em atenção as circunstâncias em que é usado e a sua importância no processo de deliberação ética na prática clínica. De acordo com a literatura e com os conceitos da bioética conclui que, do seu ponto de vista, não existe lugar ao moral distress enquanto emoção ou fenómeno que surge após a deliberação e a decisão clínica sendo, no entanto aceitável que surja como parte inevitável durante a discussão do dilema ético. Assim sendo, e na sua opinião, não é o moral distress que pode ser responsabilizado pela fadiga da compaixão ou pelo moral residue.

Single-lung ventilation with a double lumen tube remains essential in thoracic surgery. Though these tubes insertion can be associated with multiple complications, from airway trauma or pulmonary shunt, potentially lethal complications can also occur, as we describe in the following case report. The authors believe the double lumen tube insertion in this case report induced a third-degree atrioventricular block and underline the lack of case reports and literature evidence regarding this potential complication. To our knowledge, no studies to date have reported third-degree A-V block occurring with double lumen tube insertion.

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Introdução: Estima-se que o manuseio avançado da via aérea seja particularmente difícil no contexto da emergência pré-hospitalar. Pela inexistência de dados portugueses, pretendeu-se caracterizar a incidência de intubação difícil e falhada neste ambiente e entender qual o expertise dos médicos nesta área, materiais adjuvantes mais usados e potencialmente úteis. Métodos: Realizou-se um inquérito online, anónimo, dirigido aos operacionais médicos das 44 Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) nacionais. Resultados: Obtiveram-se 120 respostas válidas. Foram reportadas 1878 intubações traqueais num ano, 378 difíceis (20%) e 78 falhadas (4%). Constatou-se que os médicos não-anestesiologistas apresentam maior ratio de intubação falhada face aos anestesiologistas (p = 0,006) e o mesmo acontece com os médicos que procedem a intubação menos de uma vez por semana face aos que intubam mais de uma vez por semana (p= 0,003). O condutor foi o equipamento mais usado em via aérea difícil e o videolaringoscópio foi o mais apontado como potencialmente útil. Para a maioria, a formação dos médicos nesta área é insuficiente. Discussão: Perante os resultados surge a necessidade de desenvolver algoritmos e programas de treino regular dos médicos que trabalham no pré-hospitalar. O videolaringoscópio deve ser equacionado neste ambiente. Apresentamos uma proposta de algoritmo de abordagem da via aérea no pré-hospitalar. Conclusão: A abordagem da via aérea é competência necessária dos profissionais de emergência pré-hospitalar, sendo fulcral a sua efetiva capacitação. A existência de protocolos de via aérea difícil e novos materiais adjuvantes poderão facilitar a abordagem destes casos.

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O edema pulmonar de pressão negativa constitui uma complicação incomum mas potencialmente fatal, estando a sua ocorrência mais frequentemente documentada após um esforço inspiratório significativo contra uma obstrução da via aérea superior. Existem inúmeros fatores de risco identificados para a sua ocorrência e o seu reconhecimento é fundamental para que o diagnóstico e tratamento sejam instituídos de modo precoce, com impacto significativo na morbimortalidade que lhe está associada. Este artigo descreve um caso clínico de edema pulmonar de pressão negativa que ocorreu num doente saudável do sexo masculino em contexto de cirurgia eletiva em regime de ambulatório.e ambulatório.      

A Portuguese Trainee Network – Secção de Internos (PTN/SI) da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA) foi criada em 2014 por convite da Presidente da SPA a um grupo de internos.  A PTN/SI nasceu pela necessidade de representar os Internos de Formação Específica em Anestesiologia, na SPA e em outras sociedades relevantes, contribuindo para o desenvolvimento e melhoria contínuos do internato.  Neste breve artigo, pretende-se elucidar o trabalho passado desenvolvido pela secção, assim como um pouco dos projetos futuros.

A meta-análise corresponde a um conjunto de metodologias estatísticas usadas na adequada agregação ou síntese quantitativa de medidas quantitativas ou estimativas provenientes de diferentes estudos primários. No decurso de uma revisão sistemática, revela-se adequado proceder a meta-análise quando se deseja efectuar uma síntese dos resultados quantitativos dos estudos primários incluídos, desde que estes sejam suficientemente homogéneos do ponto de vista metodológico e clínico. Pode ser feita meta-análise tendo por base qualquer medida quantitativa que sumarie os resultados dos estudos primários incluídos, pelo que a pertinência da medida escolhida se reveste da maior importância. Adicionalmente, deverá avaliar-se qual o modelo meta-analítico (de efeitos fixos ou de efeitos aleatórios) mais apropriado, atendendo às características específicas dos mesmos. Para além da medida meta-analítica, importa sempre avaliar a presença e magnitude da heterogeneidade (diferenças entre os estudos que estão para além do esperado). De uma forma geral, as medidas meta-analíticas podem ser vistas como as melhores respostas disponíveis para a questão de investigação em apreço, uma vez que resultam da adequada síntese da melhor evidência disponível, e desde que a selecção da mesma tenha sido feita de maneira abrangente e não enviesada. No entanto, quando estamos perante heterogeneidade substancial, as medidas meta-analíticas podem não ser essa melhor resposta e devem ser interpretadas com particular cuidado, sendo fundamental nesses casos encetar esforços, aplicando métodos adequados, com o objectivo de identificar as possíveis causas da heterogeneidade. Nestas situações deve mesmo assumir-se que o objectivo primeiro da meta-análise passa a ser o da análise e adequada explicação da heterogeneidade, em vez da mera procura por medidas meta-analíticas de síntese que podem não espelhar, isoladamente, a melhor resposta à questão de investigação.

Introduction: Benzodiazepines are frequently prescribed to surgical patients as anxiolytic premedication. Evidence suggests that midazolam also impacts on nociception, however, conflicting results have been published reporting both antinociceptive and hyperalgesic effects. Our aim was to assess how intravenous midazolam affects pain and functional outcome after ambulatory knee arthroscopy. Methods: We conducted an observational retrospective cohort study. All patients submitted to arthroscopic knee surgery under spinal anesthesia in our ambulatory surgery center between January 2011 and December 2015 were analyzed. We recorded demographic and clinical data, anesthetic drugs administered, and post-operative pain scores and functional limitations obtained through a telephone interview conducted 24 hours after surgery. The association betweenmidazolam dose and pain, as well as limitations, was estimated by logistic regression, adjusting for age, ASA, opioids and local anesthetics. Results: We included 270 patients. Mean age was 52.2 ±9.6 years, 55.9% of patients were male and 95,9% ASA status 1 or 2. At postoperative day one, 41.8% of patients reported mild or moderate pain, and 58.9% complained of functional limitations. Women reported pain more frequently than men (p = 0.001). Higher doses of midazolam were independently associated with postoperative pain at 24 hours in men, but not in women, with multivariate analyses showing an adjusted OR of 1.73 (IC 95% 1.26–2.37). Conclusion: Our results suggest an association between higher midazolam doses and more frequent report of postoperative pain, in men only. Further studies are needed to evaluate whether this association is due to a true causal relation between midazolam and pain.

A hipotensão no intra-operatório é frequente e pode ser causa de importante morbi-mortalidade. Rotineiramente é tratada com a administração de fluidos ou de vasopressores. Na prática atual, a fluidoterapia excessiva é indesejável e a manipulação farmacológica a alternativa mais viável. A fenilefrina, como vasoconstritor, é teoricamente indicada nos casos de hipotensão por vasodilatação periférica ou diminuição da atividade simpática. Contudo, pela bradicardia reflexa e aumento do afterload, a perfusão orgânica pode ser prejudicada apesar do aumento da pressão arterial. O nosso objectivo foi efectuar uma revisão literatura sobre os efeitos hemodinâmicos da fenilefrina na correcção da hipotensão intraoperatória. Esta revisão narrativa foi efectuada com recurso à base de dados PubMed. Utilizaram-se as seguintes palavras-chave: “phenylephrine”, “cardiac output”, “cerebral oxygenation”, “safety”, “disadvantages”; “monitorization”. A selecção final foi realizada pelos autores. A farmacodinâmica da fenilefrina é complexa e há evidência de efeitos contraditórios, sobretudo na oxigenação cerebral e manutenção do débito cardíaco. Muitos estudos comparativos entre a fenilefrina e a efedrina mostram vantagem da última na optimização dos dois parâmetros referidos. Tal diferença diminui quando há a determinação do estado volemico do doente de acordo com a curva de Frank-Starling e este encontra-se na fase ascendente ou plateau. Sempre que se encontrava na fase ascendente a administração da fenilefrina foi benéfica, enquanto na fase de plateau não o foi. Ainda que nenhum estudo relacione directamente oxigenação cerebral e débito cardíaco, muitos sugerem essa relação de dependência direta. A fenilefrina é eficaz no tratamento da hipotensão. Porém, nem sempre o aumento da pressão arterial está associado à manutenção ou melhoria da perfusão e oxigenação orgânica, sobretudo se a sua utilização for feita sem monitorização adequada. A optimização hemodinâmica goal-directed permitirá melhorar os outcomes.

O autor chama a atenção para a deriva que tem sofrido a arte médica por referência às suas origens vocacionais, procurando dirigir o olhar e o pensamento para aquilo que, de forma explícita ou camuflada, deliberada ou subliminarmente, parece estar a conduzir ao primado do materialismo e do tecnicismo. Sob a capa duma Medicina bondosa, por definição, assediando com a ambição e com a arrogância, a corrupção da arte médica, na sua dimensão ética e humanista, está a erodir o ensino e a fidelidade dos novos médicos. Numa tentativa de abranger sob um tema e um conceito todos os factores que merecem uma sinalização no caminho da formação médica recupera o tema da hodegética. O autor, finalmente, concede foros de autonomia ao chamado burnout médico, como causa e consequência duma Medicina que se apresenta fragilizada, vítima do homem em geral e do próprio médico, que consegue ferir fundo a prática clínica e, portanto, o ensino médico. A reflexão apresentada busca inspiração nas metáforas e em pensadores e culturas anteriores ao fenómeno da globalização, cujas doutrinas e linhas de acção social defendem a universalidade do valor da vida humana plena, procurando na sabedoria e na virtude, o caminho para chegar à felicidade e ao bem-estar final, algo semelhante à eudaimonia, conceito central na ética e na filosofia de Aristóteles. Um Bem onde se entrelaçam a virtude responsável do mestre com a esperança do aprendiz e a solidariedade altruísta do próprio doente. É neste ambicioso amplexo ético que pretende estabelecer a ponte entre a prática clínica e o ensino médico.

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A síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) é a patologia respiratória do sono mais prevalente a nível mundial. Estima-se que tenha uma prevalência na população em geral de entre 9% a 38% e uma taxa de subdiagnóstico que pode alcançar os 90%. A prevalência de SAOS na população proposta para cirurgia é superior à população em geral, apresentando maior incidência no subgrupo da cirurgia da obesidade, podendo atingir 80% dos doentes. A SAOS é um fator de risco independente para o aumento da mortalidade na população em geral e está associada a um aumento do risco de complicações no período peri-operatório, mais elevado nos doentes não diagnosticados. Neste grupo de doentes, destaca-se a maior incidência de complicações cardiopulmonares, maior duração de tempo de internamento e necessidade de internamento em unidade de cuidados intensivos. O presente documento resulta do trabalho conjunto da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA) e da Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP) e visa criar um documento de consenso nacional sobre a orientação de doentes com SAOS no período peri-operatório. Para o efeito foi nomeado um grupo de trabalho constituído por oito elementos indicados por cada uma das sociedades que procedeu a revisão das publicações mais recentes de grupos de trabalho internacionais. O contexto da realidade nacional foi tido em conta na elaboração deste consenso. A sua implementação deverá adequar-se à realidade de cada unidade hospitalar.  

A estenose hipertrófica do piloro é a causa cirúrgica mais frequente de vómitos do recém-nascido. Apesar da piloromiotomia ser um procedimento cirúrgico simples, de rápida recuperação e que cursa maioritariamente com dor ligeira a moderada, a analgesia intra e pós-operatória envolve a administração de opióides sistémicos e/ou a realização de técnicas regionais. No entanto, todas têm limitações nesta faixa etária. O bloqueio plano transverso abdominal (TAP) por abordagem oblíqua subcostal permite fornecer analgesia para o abdómen superior, sendo considerada uma alternativa válida à analgesia epidural para cirurgia abdominal supra-umbilical.Apesar de não fornecer analgesia visceral desempenha um papel valioso como componente de uma abordagem analgésica multimodal, tendo já demonstrado reduzir as doses totais de analgésicos opióides e melhorar os scores de dor. Relatos sobre a realização do bloqueio TAP por abordagem oblíqua subcostal em doentes pediátricos são escassos, especialmente em recém-nascidos, razão pela qual os autores consideram pertinente o caso apresentado.