RCAAP Repository

Esse artigo aborda as culturas de assistência ao parto na Bahia oitocentista e trabalha com a hipótese de que, em Salvador, coexistiram duas culturas obstétricas: a dos médicos-parteiros, que faziam uso dos recursos técnicos e cognitivos disponibilizados pela obstetrícia como especialidade médica; e a das tradicionais parteiras, cujo saber era de natureza empírico-sensorial. Apesar de todo o esforço empreendido pelos médicos para angariar a confiança das famílias baianas, as parteiras continuaram hegemônicas na arte de 'aparar' crianças e de tratar das doenças de mulheres. A análise enfoca os segmentos sociais e profissionais que atuaram na assistência ao parto; o papel da Faculdade de Medicina da Bahia na formação e certificação das parteiras; e a utilização dos periódicos como meio de legitimação dos médicos-parteiros; ao tempo em que problematiza a pequena participação das parteiras nesses veículos de comunicação.

Discute a inserção da imprensa leiga como veículo de disseminação da agenda higienista na cidade de Salvador, Bahia, em princípios do século XX. Os alvos dos articulistas foram o parto medicalizado e os novos padrões de atenção ao corpo feminino e aos recém-nascidos. A Maternidade Climério de Oliveira contou com o apoio irrestrito da imprensa, que não poupou esforços para apresentar esse espaço como ideal para o parto hospitalar.

Evidencia o momento em que as autoridades médicas e sanitárias da Bahia foram desafiadas a explicar um mal que se disseminava com inesperada virulência, em meio a incertezas e controvérsias sobre o diagnóstico e a etiologia da gripe, que agitavam a comunidade acadêmica e científica mundial. Analisa o posicionamento da medicina baiana diante dessas discussões e o aporte científico utilizado pelos médicos para explicar o evento epidêmico e recomendar as medidas terapêuticas e profiláticas.

Fruto da luta da classe médica e dos interesses do Estado em resolver uma grave questão de saúde pública, o asilo de alienados baiano São João de Deus foi inaugurado em junho de 1874, cercado de otimismo e confiança por parte de todos os envolvidos. Entretanto sua história logo tomaria rumo inesperado quando a gravidez e o parto de uma interna envolveram a Santa Casa de Misericórdia, o Estado e a imprensa num emaranhado de interesses e conflitos, revelando que a realidade de uma instituição asilar estava muito longe das pretensões de seus idealizadores. No momento em que a psiquiatria baiana começava a dar seus primeiros passos, o caso lançou sérias dúvidas quanto à capacidade de essa medicina assumir integralmente a responsabilidade pelo tratamento da loucura.

Mudanças ocorridas na última década em termos econômicos e assistenciais podem haver afetado a saúde materno-infantil. Dois estudos foram realizados em Pelotas, Rio Grande do Sul. As coortes de mães e recém-nascidos nos anos de 1982 e 1993 foram estudadas desde o nascimento. As mães foram identificadas nos hospitais-maternidade e responderam a um questionário padronizado, sendo seus filhos examinados. Mais de 99% dos recém-nascidos foram incluídos nas coortes, totalizando 5.914 nascidos vivos em 1982 e 5.249 em 1993. A mortalidade das crianças foi monitorizada, e em 1993 as hospitalizações também o foram. Em 1982, tentou-se localizar cerca de 25% das crianças aos 12 meses de idade e todas com a idade média de vinte meses. Foi possível encontrar cerca de 82% das crianças aos 12 meses e, graças a uma mudança de estratégia, 87% aos vinte meses. Em 1993, tentou-se acompanhar 20% das crianças e mais todos os recém-nascidos de baixo peso aos 12 meses de idade, sendo 95% localizados. Este artigo descreve os principais aspectos metodológicos de ambos os estudos, cujos principais resultados estão incluídos nos próximos artigos desse suplemento.

Com base em duas coortes de crianças nascidas na zona urbana de Pelotas, Rio Grande do Sul - 6.011 em 1982 e 5.304 em 1993 -, foi possível comparar alguns indicadores sócio-econômicos e características da habitação de famílias que tiveram filhos nestes anos. Em 1993, nasceram menos crianças pobres: 60,8 % das famílias tinham renda inferior a três salários mínimos por mês comparadas com 69,5% em 1982. O saneamento melhorou bastante, subindo dez pontos percentuais na cobertura de água encanada e de sanitário com descarga. A inserção materna no trabalho remunerado cresceu de 34% para 38%. Por outro lado, não houve alteração na proporção de famílias com a presença do pai e na proporção de famílias que dispunham de rádio, fogão e geladeira, embora estes dois itens tenham apresentado importantes variações conforme a renda familiar. O número médio de pessoas por dormitório aumentou de 3,0 em 1982 para 3,2 em 1993, destoando um pouco da tendência positiva registrada nos demais indicadores. De modo geral, pode-se apontar para uma melhora nas condições de vida para quem teve filhos em Pelotas nesta última década, o que deve ser levado em conta quando da interpretação dos demais resultados dos estudos de coorte realizados.

Através de duas coortes de nascimentos ocorridos em Pelotas, Rio Grande do Sul, nos anos de 1982 e 1993, uma série de características maternas foram comparadas, incluindo-se as sócio-econômicas, biológicas e reprodutivas. Todas as mulheres que deram à luz nas maternidades da cidade e que residiam na zona urbana foram entrevistadas ainda no hospital através de questionários padronizados e pré-codificados, totalizando 6.011 em 1982 e 5.304 em 1993. As mulheres que tiveram filhos em 1993 apresentaram um perfil bastante diferenciado das mulheres que tiveram filhos em 1982. As mães em 1993 viviam sob melhor situação sócio-econômica, expressa em maior renda familiar e maior escolaridade. Além disso, tinham altura e peso inicial significativamente maiores do que as de 1982. O número médio de filhos tidos não foi diferente, apesar de ter diminuído a proporção de primíparas e ter aumentado a proporção de mulheres com quatro ou mais filhos. Houve um maior espaçamento entre os partos em 1993 e uma possível razão para esta diferença, além do maior uso de contraceptivos, foi a maior ocorrência de abortos prévios em 1993 do que em 1982.

As crianças com baixo peso ao nascer (menos de 2.500 g) apresentam um risco muitas vezes maior de morrer ou adoecer no primeiro ano de vida. O presente estudo teve como objetivo comparar a ocorrência de baixo peso ao nascer, nascimento pré-termo e retardo de crescimento intra-uterino, nos anos de 1982 e 1993, em Pelotas, Rio Grande do Sul. Nestes dois anos foram avaliados todos os nascimentos hospitalares, que representam mais de 99% do total dos nascimentos. O baixo peso ao nascer aumentou de 9,0% para 9,8% em 1993 (p=0,2), os nascimentos pré-termo aumentaram de 5,6% em 1982 para 7,5% em 1993 (p<0,01) e o retardo de crescimento intra-uterino passou de 15,0% em 1982 para 17,5% em 1993 (p<0,05). Nos dois períodos estudados, a renda familiar esteve inversamente associada com o risco de baixo peso e retardo de crescimento intra-uterino, mas não com nascimentos pré-termo. Em 1993, apesar da melhoria nas condições sócio-econômicas e nutricionais das mães, como também do aumento no número de consultas pré-natais, observou-se um crescimento na prevalência de baixo peso ao nascer que não foi significativa na análise bivariada. Entretanto, após ajuste para possíveis variáveis de confusão, por meio de regressão logística, houve um aumento no risco de baixo peso ao nascer da ordem de 33% (p<0,01).

A evolução da mortalidade perinatal foi estudada em Pelotas, Rio Grande do Sul, através de dois estudos de coorte realizados em 1982 e 1993. Todos os nascimentos hospitalares e os óbitos foram monitorizados com visitas diárias aos hospitais. A causa da morte foi determinada através de informações do prontuário, entrevista com o pediatra e de necrópsias. O coeficiente de mortalidade perinatal sofreu uma redução de 31% na década. O sub-registro que era de 42,1% em 1982, foi de apenas 6,8% em 1993. Dentre as causas de mortalidade perinatal, houve uma redução em 1993 de 58% para óbitos fetais antepartum, 47% para imaturidade e 62% para outras causas. Os coeficientes para asfixia sofreram um aumento de 4,5/1.000 para 8,3/1.000. As meninas apresentaram um coeficiente de mortalidade perinatal menor do que os meninos. Os coeficientes de mortalidade perinatal conforme peso ao nascer e renda familiar sofreram importantes reduções, sendo que a mais notável foi para crianças de baixo peso e de famílias de renda alta, com uma queda de 68%. Assim como em 1982, os recém-nascidos pré-termo tiveram coeficientes três vezes mais elevados do que crianças pequenas para a idade gestacional. Apesar da queda dos índices de mortalidade na década, as diferenças entre os grupos sociais mantiveram-se grandes.

A amamentação é fundamental para o crescimento e desenvolvimento da criança. No Brasil, a duração mediana da amamentação é muito baixa; por isso, no início da década de 80, foram implementadas campanhas nacionais de estímulo ao aleitamento materno. O presente artigo teve como objetivo avaliar as mudanças na duração da amamentação na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, entre os anos de 1982 e 1993. Foram avaliados todos os nascimentos hospitalares ocorridos em ambos os anos, e amostras sistemáticas dessas crianças foram visitadas com cerca de 12 meses de idade. Observou-se um aumento na duração mediana da amamentação de 3,1 meses em 1982 para 4,0 meses em 1993. Este aumento suporta um possível impacto das campanhas nacionais ocorridas durante a década. Em ambas as coortes, houve interação entre a renda familiar e os percentuais de crianças amamentadas em diferentes idades. Nos primeiros meses, estes percentuais foram superiores nas famílias de maior renda, mas, a partir de nove meses, a amamentação foi mais freqüente no grupo de baixa renda. Crianças com baixo peso ao nascer apresentaram durações mais curtas da amamentação. Apesar dos progressos observados, a duração do aleitamento permanece bastante inferior ao recomendado internacionalmente, salientando a necessidade de campanhas futuras que priorizem crianças com baixo peso ao nascer e pertencentes às famílias de baixa renda.

Prevalências de déficits antropométricos e de obesidade foram medidas em duas coortes de nascimento de base populacional na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, em 1982 e 1993, quando as crianças tinham cerca de um ano de idade. Identificados todos os nascimentos hospitalares em cada ano, cerca de 20% das crianças foram visitadas e submetidas a exame antropométrico, totalizando 1.449 crianças em 1982 e 1.359 em 1993. Houve 20% de perdas em 1982 e 7% em 1993. Em onze anos, a prevalência de déficit de peso/idade (< -2 desvios-padrão da refe-rência NCHS) caiu de 5,4% para 3,8%, a de peso/comprimento reduziu-se de 1,3% para 0,8%, enquanto que a de comprimento/idade aumentou discretamente (5,3% para 6,1%). A obesidade cresceu de 4,0% para 6,7%. Em 1993 houve um ganho ponderal médio maior, aos 12 meses, do que em 1982, já que o peso ao nascer permaneceu inalterado. Crianças de mais baixa renda apresentam prevalências de cerca de 10% de déficits de peso/idade e comprimento/idade, enquanto que nas categorias de renda superior estes déficits são de 3% ou menos. Os progressos em alguns indicadores, portanto, não lograram eliminar diferenciais sociais. Por outro lado, a obesidade apresentou uma tendência crescente com o nível de renda familiar.

Os padrões de utilização de serviços de saúde durante a gestação, o parto e o primeiro ano de vida foram analisados em duas coortes de mães e crianças, em 1982 e 1993. As coortes incluíram todos os nascimentos hospitalares ocorridos em Pelotas, Rio Grande do Sul, assim como o acompanhamento prospectivo de amostras de cerca de 20% das crianças. Reduziu-se o percentual de mães que buscaram atendimento após o quinto mês de gestação. O número médio de consultas pré-natais cresceu para 7,6. Os indicadores de assistência pré-natal foram significativamente piores para mães de baixa renda familiar e para aquelas com alto nível de risco gestacional. Em 1993, cesarianas foram realizadas em cerca de 31% dos partos, contra 28% em 1982. Os partos atendidos por médicos aumentaram para 88%. Mães pobres e de alto risco tiveram menores índices de cesarianas e de atendimento médico. As coberturas vacinais das crianças cresceram durante a década. O número médio de consultas das crianças, decresceu de 12,0 para 10,5, principalmente às custas da redução nas consultas preventivas. Embora a maior parte dos indicadores tenha mostrado progresso durante a década, os serviços de saúde seguem concentrando seus esforços nas camadas da população que deles menos necessitam.

Cerca de 11.000 crianças pertencentes a duas coortes de base populacional foram acompanhadas na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, em 1982 e 1993. O objetivo era medir a ocorrência de hospitalizações e sua associação com peso ao nascer e renda familiar e comparar diferenciais entre estes estudos. Cerca de 20% das crianças foram hospitalizadas pelo menos uma vez no primeiro ano de vida; os meninos foram os mais acometidos; as internações por diarréia, apesar de terem sido reduzidas à metade (3%) em relação a 1983, ocorreram entre os mais pobres; o peso ao nascer mostrou-se inversamente associado às internações por diarréia e por todas as causas. Crianças nascidas com baixo peso ou com renda familiar inferior a três salários mínimos mensais foram cerca de três vezes mais hospitalizadas que as demais. Uma década depois, as hospitalizações continuam bastante freqüentes na localidade estudada; os mais pobres e nascidos de baixo peso são os mais acometidos.

Os 5.304 nascimentos hospitalares ocorridos em 1993 em Pelotas, Rio Grande do Sul, foram investigados. Além da avaliação perinatal de todos os recém-nascidos, 20% (1.400 crianças) foram acompanhadas, por meio de visitas domiciliares, durante o primeiro ano. Nestas visitas, era realizado o Teste de Denver II para avaliação do desenvolvimento. Aos 12 meses, das 1.362 crianças avaliadas, 463 (34%) apresentaram teste sugestivo de atraso no desenvolvimento. Este resultado esteve associado com a renda familiar, tendo sido duas vezes mais frequente entre as crianças de famílias mais pobres do que entre as de melhor situação sócio-econômica (p<0,001). Falha no teste também esteve inversamente associada com o peso de nascimento, com as crianças de baixo peso apresentando um risco três vezes maior do que aquelas com peso ao nascer igual ou superior a 2.500g (p<0,001). Além disso, crianças que nasceram com peso inferior a 2.000g apresentaram um risco três vezes maior do que aquelas com peso entre 2.000g e 2.499g. Os resultados indicam que o peso ao nascer e a situação sócio-econômica estão fortemente associados com potenciais atrasos no desenvolvimento de crianças aos 12 meses de idade. Apontam, também, para a necessidade de triagem sistemática do desenvolvimento e programas de intervenção precoce em grupos de risco.

Estudou-se a tendência temporal da mortalidade infantil através de dois estudos de coorte realizados em Pelotas, Rio Grande do Sul, em 1982 e 1993. Ambas coortes incluíram todos os nascimentos hospitalares e óbitos verificados através de visitas regulares aos hospitais, cartórios e cemitérios. As informações sobre a causa de morte foram obtidas através de entrevistas com pediatras, revisão do prontuário, necrópsias e entrevista com os pais das crianças. O coeficiente de mortalidade infantil caiu de 36,4 por mil nascidos vivos para 21,1 na década. As principais causas de mortalidade infantil em 1993 foram as perinatais, malformações congênitas, diarréia e infecções respiratórias. Crianças com baixo peso ao nascer apresentaram mortalidade 12 vezes maior do que crianças com peso adequado, e crianças pré-termo, duas vezes mais do que crianças com retardo de crescimento intra-uterino. Crianças de famílias com renda baixa (um salário mínimo) apresentaram mortalidade sete vezes superior àquelas com renda alta (10 salários mínimos). A mortalidade de crianças de baixo peso ao nascer e alta renda familiar decresceu em 67%, contra apenas 36% para as de baixa renda. Conclui-se que, mesmo com uma queda expressiva da mortalidade infantil na década, persistem importantes desigualdades sociais.

Este artigo resume os principais achados dos estudos das coortes materno-infantis de Pelotas em 1982 e 1993. Houve uma redução no número de nascimentos, de 6.011 em 1982 para 5.304 em 1993, fato não distribuído de forma eqüitativa entre os diferentes grupos de renda familiar, ocorrendo entre as mulheres de baixa renda cerca de 1.000 nascimentos a menos do que em 1982. O grupo com renda mais elevada contribuiu com um aumento de cerca de 300 nascimentos. A situação nutricional das mães apresentou variações na década, com um aumento médio de 3,5 cm em estatura e 3,9 kg no peso no início da gestação. Apesar destas melhoras, a proporção de recém-nascidos de baixo peso aumentou para 9,8% em 1993 (9,0%, 1982). Observou-se um aumento na incidência de nascimentos pré-termo e de retardo de crescimento intra-uterino assim como uma redução nos coeficientes de mortalidade perinatal - 32,2/1.000 em 1982 e 22,1/1.000 em 1993. A situação nutricional aos 12 meses de idade apresentou comportamentos distintos, com um discreto aumento do déficit de comprimento/idade em 1993, e uma redução de quase 50% nos déficits de peso/idade e peso/comprimento. O coeficiente de mortalidade infantil decresceu de 36,4 /1.000 nascidos vivos em 1982 para 21,1/.000 em 1993.

O artigo parte da constatação de uma dificuldade, por parte da Clínica, Epidemiologia, Planejamento e Administração, em incorporar as dimensões de processos sociais dinâmicos e complexos que caracterizam a organização tecnológica do diagnóstico e da terapêutica enquanto meio para a produção do conhecimento sobre as doenças nos serviços de saúde; tal dificuldade torna-se mais evidente com o desenvolvimento de avaliações mais abrangentes. Analisa a seguir as novas tendências internacionais de investigação no campo da "pesquisa em serviços de saúde", com a priorização das dimensões de efetividade e "resultados" da atenção médica, que procuram responder às dificuldades apontadas, a partir de uma redefinição de objeto e de metodologias

O artigo discute os conteúdos e a bibliografia da área temática Epidemiologia e Avaliação de Programas de Saúde, tomando por base a experiência dos cursos de pós-graduação da Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Para os autores, a avaliação tem como elemento essencial o julgamento de valor de uma intervenção, e o avaliador é visto como um profissional que analisa a qualidade da assistência como um fator de proteção/risco inserido entre os determinantes de saúde. Entre as disciplinas incluídas na formação do avaliador, a epidemiologia se destaca pela capacidade de integrar a avaliação de programas/serviços como seu objeto de investigação. Nos cursos, os principais tipos de estudo epidemiológico na avaliação de programas são apresentados em um módulo inicial, que é seguido de uma discussão sobre a validade/confiabilidade de medidas e classificações em que costumam se apoiar as avaliações. Um terceiro módulo discute os pressupostos teóricos e práticos na escolha dos modelos de avaliação, enquanto o quarto trabalha a idéia de "qualidade da avaliação da qualidade" das ações programáticas, ou meta-avaliação. A organização deste curso tem como eixo a expansão da aprendizagem da academia aos serviços e reconhece o benefício mútuo dessa parceria.

Este artigo propõe uma estratégia de definição de indicadores para avaliar a qualidade do processo de assistência, baseada na identificação dos objetivos dessa assistência e na verificação da existência de normas técnicas que a norteiem. Simultaneamente, aplica esta metodologia ao processo de assistência ao nascimento e parto, adotando enfoque de risco, tanto para a saúde individual, como para a coletiva. Utiliza para tal um banco de dados de 4.558 Histórias Clínicas Perinatais Simplificadas de 12 hospitais. Os indicadores selecionados foram: sorologia para sífilis, tipagem sanguínea Rh, vacinação antitetânica, taxa de cesáreas, recepção do bebê por pediatra na sala de partos, boletim de Apgar, avaliação de idade gestacional por exame físico, alojamento conjunto, aleitamento materno exclusivo na alta, encaminhamento para consulta de puerpério. Para classificação dos hospitais, foram utilizadas a soma simples, padrão-ouro, e hierarquização. A metodologia proposta permitiu identificar um hospital com qualidade excelente, cinco com qualidade boa, dois com qualidade regular e quatro com desempenho completamente insatisfatório.

Foram investigados todos os óbitos de crianças menores de um ano residentes no Distrito Sanitário de Pau da Lima, Município de Salvador, Brasil, no ano de 1991, através de consultas aos respectivos prontuários hospitalares e visitas domiciliares. O estudo visava a aferir a efetividade dos serviços de saúde por meio da verificação de óbitos potencialmente evitáveis e o grau de adequação dos cuidados médicos prestados às crianças. De um total de 47 óbitos, observou-se que mais da metade dos mesmos ocorreu por causas vulneráveis à ação oportuna dos serviços de saúde, e que 21,3% dos óbitos ocorreram em via pública e domicílios. Houve 76,6% de perdas de informação nas entrevistas com as mães, atribuídas a problemas de preenchimento incompleto ou incorreto da Declaração de óbito, e por mudanças de endereço. A pesquisa dos prontuários nas unidades de saúde registrou perda de 58,3%, revelando o baixo grau de organização das estatísticas hospitalares; prevaleceram atendimentos classificados como pouco adequados e inadequados, principalmente nos itens exame físico e tratamento. Apesar das limitações operacionais do estudo, os resultados apontam problemas de acesso, efetividade e adequação do processo de assistência à saúde.