Repositório RCAAP

Em nosso Serviço, temos dado preferência pelo uso da artéria mamária interna na cirurgia de revascularização miocárdica, utizizando-a em 93% dos pacientes com menos de 65 anos, durante este último ano. Quando, por motivos anatômicos, torna-se impossível seu uso in situ, temos lançado máo de sua utilização como enxerto livre. De abril de 1986 a setembro de 1988, este procedimento foi realizado em 58 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada e pela primeira vez (foram excluídos seis casos de reoperação). Pertenciam ao sexo masculino 55 (95%) dos casos, sendo a faixa etária entre 35 e 69 anos, com média de 49 anos. Quanto aos sintomas pré-operatórios, 43% apresentavam angina estável, 36% angina instável, 17% angina pós-infarto e 3,5% eram assintomáticos. Foram realizadas 179 pontes (3/paciente), a saber: ponte de safena 67, mamária in situ 53 e enxerto livre de mamária 59 (um caso com dois enxertos livres), para as seguintes artérias: coronária direita 18, marginal da circunflexa 17, diagonal 10, descendente anterior 10, ponte de passagem (DA-Dgl) dois e um enxerto duplo (DA e Dgl). Ocorreu um episódio (1,7%) de infarto trans-operatório caracterizado por alterações eletrocardiográficas. Dos 56 casos que tiveram alta hospitalar, ocorreu um óbto tardio no 2º ano de pós-operatório, por morte súbita. Dos 55 sobreviventes, foi possível analisar 51 (92,7%), sendo que, destes, 48 (94%), estão assintomáticos, em evolução pouco maior que dois anos.

Os aneurismas da aorta descendente ainda causam grande mortalidade e morbidade, apesar dos avanços da cirurgia cardiovascular moderna. Neste trabalho utilizamos, originalmente em nosso meio, uma técnica recente que consiste na inserção de uma prótese de Dacron intraluminar, suturada apenas em sua porção proximal, logo após a subclávia esquerda e que transpõe a zona do aneurisma, ficando solta no interior da aorta em sua porção distai (tromba de elefante). A operação é realizada com circulação extracorpórea, hipotermia profunda de 19ºC, com parada circulatória no tempo suficiente para a inserção da prótese e sutura da sua borda proximal. Desde maio de 1988, oito pacientes fizeram parte deste estudo, sendo que seis eram dissecções da aorta tipo B e dois casos, aneurismas verdadeiros. A simplicidade e rapidez do procedimento, assim como os resultados pós-operatórios obtidos nos animam a prosseguir e recomendar este tipo de alternativa tática, especialmente nas dissecções de aorta tipo B.

Para avaliar o valor prognóstico da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, entre 210 pacientes com lesões da valva aórtica operados, consecutivamente, entre maio de 1981 e outubro de 1988 e que receberam as próteses Omniscience e Meditronic-Hall, foram selecionados 112 e divididos, de acordo com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, em dois grupos: o G1 = FE &gt; 40%, ficou com 52 pacientes com médias de idade 39 ± 12 anos, FE = 58 ± 10% e classe funcional (NYHA) = 2,8; o GE = FE < 40% ficou com 60 pacientes com médias de idade 48 ± 17 anos, FE = 27 ± 13% e (NYHA) = 3,6. Nas cirurgias, foram utilizados hipotermia e hemodiluição moderadas, oxigenador de bolhas, infusão cardioplégica St. Thomas. As médias dos tempos de circulação extracorpórea e parada cardíaca foram: no G1 =8 2 ± 18 e 49 ±7 minutos, e 96 ± 11 e 55 ± 6 minutos, no Grupo 2; o tamanho das próteses foi 25,2 ± 1,8 milímetros. No Grupo 1, a mortalidade imediata foi 3,8% no G1 e 5,8 no G2, e a tardia 4% no G1, e no G2 foi 8,7%. No G1 houve significante associação entre a mortalidade e a função ventricular sistólica. Clínicamente, no G1, 65% dos pacientes estão na (NYHA) I, 28% na II, 5% na III e 2% na IV. No G2, 46% estão na (NYHA) I, 25% na II, 13% na III, e 16% na IV. A sobrevida atuarial em sete anos foi 88 ± 2% no G1 e 76 ± 4% no G2. Portanto, os pacientes com FE < 40% apresentaram mortalidade mais elevada, menor sobrevida a curto e longo prazo e resultados clínicos menos satisfatórios. Para obtermos melhores resultados, devemos operar antes que a FE em repouso e exercício se torne deprimida, ou que apareça intolerância ao exercício moderado.

Entre abril de 1979 e janeiro de 1989, de 71 pacientes com idade entre 4 e 16 anos (média 11,5) portadores e insuficiência mitral (IM), 53 (74,6%) foram submetidos s procedimentos plásticos do aparelho valvar mitral, dos quais 29 com menos de 12 anos. Todos apresentavam IM, 21 deles com estenose mitral associada (dupla lesão mitral - DLM). Em 21 (39,6%) pacientes, foi observada regurgitação tricúspide à cineventriculografia direita. A etiologia reumática foi predominante (42 casos, 79,2%). Todos os pacientes, exceto três situavam-se na classe funcional III e IV. Foram empregados anéis de Carpentier em 41 pacientes e, nos últimos 10, anéis abertos Gregori-IMC, associados a procedimentos plásticos sobre as cúspides e o aparelho subvalvar. Em dois pacientes, a plastia mitral fo realizada sem o emprego do anel protético. Não ocorreram óbitos hospitalares. Três (5,7%) pacientes foram reoperados para troca valvar, todos pertencentes ao grupo com estenose mitral associada quando 1 faleceu, sendo o único óbito tardio de toda a série (1,9%). Na avaliação clínica, com tempo pós-operatório médio de 5 anos (1 mês a 10 anos), 2 (3,8%) estavam sem seguimento, 43 (81,1%) na classe funcional I, 4 (7,5%) na classe funcional II e 4 (7,5%) na classe III. Dos trés pacientes pertencentes à classe II no pós-operatório, todos evoluíram para a classe I. Dos 26 da classe III, 23 (88,5%) passaram para a classe I e 1 permaneceu na III. Dos 24 pacientes da classe IV, 15 (62,5%) passaram para a I, 4 passaram para a II, 3 passaram para a classe III e 2 sem seguimento. Vinte e dois pacientes (41,5%) encontravam-se sem sopros, 15 (28,3%) com sopro sistólico no foco mitral (SSFM) discreto (+/+ + + +), 10 (18,9%)com SSFM moderado( + +/+ + + +), 4 (7,5%) com SSFM importante (+ + +/+ + + +), 2 (3,8%) sem seguimento. Dos 3 pacientes com IM pura, 30 (93,8%) estavam na classe I, 1 (3,1) na classe II e 1 (3,1%) sem seguimento. Neste grupo, 16 (50%) pacientes encontravam-se sem sopros, 9 (28,1%) com SSFM discreto, 6 (18,9%) com SSFM moderado e 1 (3,1%) sem seguimento. Dos 21 pacientes com estenose mitral associada 13 (61,9%) situavam-se na classe funcional I, 4 (19%) na classe II, 3 (14,3%) na classe Mi e 1 (4,8%) sem seguimento. Neste grupo, 6 (28,6%) encontravam-se sem sopros, 6 (28,6%) com SSFM discreto, 4 (19%) com SSFM moderado, 4 (19%) com SSFM importante e 1 (4,8%) sem seguimento. O reestudo hemodinâmico foi realizado em média após dois anos (um mês a sete anos) em 32 pacientes (60,4%). Houve diminuição significativa da pressão sistólica em artéria pulmonar (55,4 - 41,9 P < 0,01), da pressão capilar pulmonar (26,0 - 19,6 P < 0,01) e do gradiente transvalvar mitral (9,6 - 5,7 P < 0,01), sndo que em apenas 6 (20%) este era superior a 7 mm/Hg (3 deles correspondem aos casos reoperados). Vinte e três (71,9%) pacientes apresentaram funcionalidade valvar bastante satisfatória, sendo 16 deles em regurgitação e 7 com regurgitação discreta; em 6 pacientes (18,8%), a regurgitação era moderada e em 3 (9,4%) havia regurgitação importante (casos reoperados). No grupo de pacientes com IM pura (17), em 14 (82,4%) a regurgitação era ausente ou discreta e em 3 (17,6%) era moderada. No grupo com DLM (15), em 9 (60%) a regurgitação era ausente ou discreta, em 3 (20%) era moderada e em 3 (20%), importante. Dos 2 pacientes sem anel protético, um não apresentou refluxo valvar mitral e outro, moderado. No grupo de pacientes com anel de Carpentier (22), 9 estavam sem refluxo valvar, 6 com refluxo discreto, 4 moderado e 3 importante. No grupo com anel Gregori-IMC (8), 6 não apresentavam refluxo mitral, 1 tinha refluxo discreto e 1, refluxo moderado.

O presente trabalho tem por finalidade apresentar as etapas de um projeto para construção de uma bomba-balâo para contrapulsação aórtica. Desenvolveram-se três protótipos, sendo que os dois primeiros utilizavam ar comprimido e vácuo hospitalares para insuflação e deflação do cateter-balão. Esses dois protótipos apresentavam como diferenças fundamentais: o tipo de dispositivo que captava o sinal luminoso da onda R do ECG utilizado para a sincronização do bombeamento; o tipo de válvula solenóide e os componentes eletrônicos de maior resolução utilizados no segundo protótipo. O terceiro e atual protótipo passou a obter o sinal da onda R diretamente da saída de cardioversão do monitor de ECG e substituiu o ar comprimió e o vácuo hospitalares, além das válvulas solenóides, por uma bomba eletromagnética. Está em fase de resolução o problema de deflação tardia que ainda ocorre no sistema.

O uso de bomba centrífuga como suporte circulatório para pacientes em choque cardiogênico, após a realização de cirurgia cardíaca e como suporte para pacientes com falência cardíaca que estão aguardando doação para transplante cardíaco, tem sido progressivamente ampliado. Alguns centros utilizam a bomba centrífuga em circulação extracorpórea de rotina, como substituto do rolete arterial,. No INCOR, operamos dois grupos de pacientes triarteriais submetidos a revascularização do miocárdio, operados pelo mesmo cirurgião, com o mesmo método de proteção miocárdica (cardioplegia cristalóide, hipotermia sistêmica a 28ºC e tópica com soro fisiológico). Todos os parâmetros dos dois grupos foram sem diferença estatística no pré-operatório: idade, sexo, superfície corpórea e parâmetros hematológicos. Foram operados 27 pacientes consecutivos e divididos, alternadamente, em 13 pacientes com bomba centrífuga e 14 com rolete arterial. O oxigenador utilizado em todos foi o de bolhas da Macchi. O perfusionista foi sempre o mesmo. O tempo de perfusão médio foi de 105 minutos no Grupo 1 (rolete) e 103 minutos no Grupo 2 (bomba centrífuga). Analisamos os seguintes parâmetros: haptoglobina (HP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), tempo de trombina (TT) e número e plaquetas pré e pós circulação extracorpórea e, comparando-se os dois grupos, não houve diferença estatística significante entre eles, nos diversos parâmetros. Concluímos que, para circulação extracorpórea com duração habitual, não há diferença hematológica no uso da bomba centrífuga em relação ao rolete arterial.

Foram estudados restrospectivamente os coagulogramas de 65 pacientes submetidos a revisão de hemostasia no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Os coagulogramas foram considerados compatíveis ou não com distúrbio da coagulação sangüínea, por hematologista que desconhecia o achado cirúrgico. Dentre 51 pacientes cujos valores do coagulograma foram considerados normais, 46 (90,2%) apresentavam sangramento ativo localizado, passível de correção cirúrgica. Os 5 (9,8%) demais pacientes apresentavam sangramento difuso. Dentre os 14 pacientes restantes, cujo coagulograma encontrava-se alterado, 8 (57,2%) apresentavam sangramento difuso e 6 (42,8%), localizado. Os autores concluem que, na persistência de sangramento excessivo pós-operatório e coagulograma normal, a revisão de hemostasia deverá ser prontamente indicada. Entretanto, se houver alteração do coagulograma, dever-se-à empregar, inicialmente, o tratamento clínico, desde que o ritmo do sangramento o permita. Caso o sangramento persista, mesmo com melhora do coagulograma, deverá ser pesquisada a presença de coágulos retidos no mediastino. Se positiva, deve-se programar nova toracotomia, visando à remoção de coágulos do mediastino.

O comportamento fluidodinâmico e a vida útil média de uma prótese valvular cardíaca são características muito importantes na escolha do modelo de prótese a ser implantada em um determinado paciente. Por esse motivo, foi realizado um estudo comparativo entre as válvulas biológicas de perfil alto e baixo, para se verificarem possíveis alterações na vida média, gradiente de pressão e refluxo, causadas pela diminuição do perfil dessas próteses. Com o auxílio de um duplicador de pulso, foram analisadas cinco próteses de perfil alto e cinco de perfil baixo, todas tamanho 29, fabricadas no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC). Mantendo-se a freqüência de batimentos em 100 bpm e a diferença de pressão em 1000 mmHg, verificou-se que a vida útil média da válvula de perfil baixo permaneceu equivalente à de perfil alto. Em outro equipamento, denominado simulador cardíaco, as próteses foram submetidas a condições semelhantes às condições fisiológicas de funcionamento para uma freqüência cardíaca de 75 bpm. Os resultados mostraram que o volume de retorno necessário para fechamento (refluxo), nas válvulas de perfil baixo, é menor do que nas de perfil alto. Isso traz um melhor aproveitamento do efeito de bombeamento do coração. As perdas de carga das válvulas foram comparadas através dos gradientes máximos de pressão visibilizados com a sobreposição dos sinais de pressão. Observou-se que as válvulas de perfil baixo oferecem menos resistência ao fluxo; assim, quando são implantadas, possibilitam uma passagem mais livre e desobstruída do sangue.

Há recentes evidências de que radicais livres derivados do oxigênio estáo envolvidos na lesão tecidual decorrente de isquemia e subseqüente reperfusão. A desferoxamina (DF), evitando a produção de radicais hidroxila e eliminando o ânion superóxido, pode atenuar este dano, sendo seus efeitos aqui avaliados após quatro horas de preservação pulmonar hipotérmica. O auto-transplante pulmonar esquerdo foi realizado em 12 cães mestiços. O pulmão foi, inicialmente, perfurado com 1000 ml de solução de Collins modificada e mantido insuflado, colocado sob refrigeração (4ºC) em solução salina durante quatro horas. Seis cães receberam 500 mg de DF administrados E.V. durante o período isquémico e imediatamente após iniciar a reperfusão. Após reimplante e ligadura da artéria pulmonar direita, os animais foram mantidos numa FiO2 fixa (49%) e monitorizados por quatro horas. Durante a primeira hora pós-reperfusão, o pO2 arterial foi sifnif¡cativamente superior no grupo tratado com DF (p < 0.05). O gradiente alvéolo-arterial foi também inferior (p < 0.05). A resistência vascular pulmonar foi semelhante em ambos os grupos. Concluímos que a desferoxamina permite melhor troca gasosa no período imediatamente após reperfusão e que sua investigação, na área da preservação pulmonar, deve ser estimulada.

É relatado o caso de paciente com queixa de dor precordial, dispnéia e arritmia desde a adolescência, tratada clinicamente por mais de 10 anos. Nesse período, foi submetida a inúmeros exames ângio e ecocardiográficos, com suspeita inicial de endomiocardiofibrose e, posteriormente, de cardiomiopatia hipertrófica de ventrículo esquerdo. Como houve piora progressiva da sintomatologia e ausência de resposta à medicação, foi encaminhada ao nosso Serviço, onde se diagnosticou fibroma de ventrículo esquerdo. Foi submetida, com sucesso, à ressecção cirúrgica do tumor, sendo realizada reconstrução geométrica do ventrículo esquerdo. Apresenta boa evolução, decorridos dois anos, com remissão completa dos sintomas. Destacamos a dificuldade no diagnóstico diferencial desses tumores benignos e de crescimento lento, com as cardiomiopatias hipertróficas do ventrículo esquerdo.

Diversos fatores contribuíram para aumentar o número de procedimentos com circulação extracopórea para neonatos e lactentes. Esses pacientes necessitam procedimentos especiais de perfusão, fundamentos em sua fisiologia particular, nas características do seu metabolismo e na sua resposta aos desvios da homeostase, principalmente a acidose lática. São analisados os protocolos de perfusão em 110 procedimentos com parada circulatória total, para a realização da correção intracardíaca, durante a qual diversos mecanismos de injúria ao sangue foram identificados. A injúria mecânica, por ação das forças desenvolvidas na circulação artificial do sangue e nas trocas gasosas, pode danificar os elementos figurados e as proteínas do plasma sangüíneo. O contato com as superfícies do circuito extracorpóreo pode ativar os sistemas das cininas, da coagulação, da fibrinólise e do complemento, por ativação inicial do fator XII e produzir uma reação inflamatória generalizada. A produção de ácido lático pode modificar o pH ideal para a função enzimática e celular, e o superaquecimento do sangue, durante o reaquecimento, pode produzir dano ao sangue semelhante àquele causado pelos fatores físicos da circulação extracorpórea. A perfusão neonatal e de pequenos lactentes é um continuado exercício de atenção aos detalhes e respeito aos aspectos particulares da fisiologia, do metabolismo e da resposta à injúria.

O tratamento do infarto agudo do miocárdio conta, hoje, com um leque de opções terapêuticas, sempre com o objetivo de reduzir o dano ao ventrículo esquerdo, Dentre as possibilidades, a revascularização cirúrgica encontra seu lugar, ligado, principalmente, à reperfusão após trombolíticos e às complicações da angioplastia. No Instituto do Coração da Santa Casa de Ribeirão Preto, no período de julho/87 a julho/89, foram realizadas 262 cirurgias de revascularização do miocárdio, sendo 23 (8,7%) na fase aguda do infarto. Destes, 19 eram homens e quatro mulheres, com idade entre 42 e 75 anos, média de 58,5. A indicação cirúrgica compreendeu: persistência da dor em 15 (65%) ocasiões, artéria reaberta após trombolítico em cinco (22%), artéria reaberta espontaneamente em dois (9%) e comprometimento multiarterial em um (4%). Os fatores associados à precocidade do procedimento cirúrgico foram: ATP complicada com espasmo e oclusão arterial em oito pacientes, uso prévio de trombolítico em sete, ATP sem sucesso em quatro, arritmia cardíaca em dois e choque cardiogênico em um. A localização do IAM ao ECG foi de parede anterior em 14 (60,8%) casos e parede inferior em nove (39,2%). Em 18 (78,4%) havia presença de onda Q e, nos restantes, ausência. A dosagem de enzimas (CKMB) variou de 15 a 104 U, média 58,7 U. A cineventriculografia demonstrou lesão isolada da artéria do IAM em nove (39,1%) pacientes, lesão da artéria do IAM + lesão de outras artérias em oito (34,7%), lesão da artéria do IAM + infarto prévio de outra área em três (13%) e obstrução total da artéria do IAM + lesão de outras artérias em três (13%) casos. O período de tempo entre o início da dor e a cirurgia variou de duas horas a duas semanas, média 4,6 dias. O número de pontes, mamária ou safena, por paciente foi, em média, de 1,7, A proteção miocárdica foi realizada com hipotermia leve e solução cardioplégica cristalóide. A anoxia miocárdica variou de 14 a 50 minutos (M = 16,3 minutos). As condições hemodinâmicas após a saída de perfusão foram boas, exceto em três pacientes que apresentaram baixo débito, sendo necessária intervenção da circulação assistida por um período maior, associada a drogas inotrópicas. Quanto à evolução pós-operatória, 10 (43,4%) pacientes apresentaram algum tipo de complicação, três (13%) pacientes foram a óbito, sendo um relacionado a causa cardíaca, síndrome de baixo débito e os outros dois, a complicações neurológica e pulmonar. A abordagem cirúrgica na fase aguda do infarto do miocárdio vem aumentando. Na mesma proporção, há um incremento de morbidade e mortalidade da cirurgia de revascularização. A escolha do paciente a ser operado nesta fase é fundamental e os cuidados no pós-operatório devem ser redobrados.

Doenças congênitas, como a atresia pulmonar e a tétrade de Fallot, entre outras, têm sido corrigidas com o uso de condutos extracardíacos. Existe uma variedade de condutos, valvulados ou não, que possibilita o acesso do fluxo sangüíneo do ventrículo direito à circulação pulmonar. Contudo, os tubos plásticos com válvulas biológicas ou metálicas apresentam problemas de degeneração e obstrução da prótese e peeling do tubo, além do alto custo. A experiência adquirida com o pericárdio bovino tratado, mostrando-se impermeável e de fácil sutura, possibilitou a confecção de tubos valvulados que, neste estudo, foram avaliados quanto a obstrução, calcificação e dilatação. A utilização de um modelo experimental animal permitiu a avaliação periódica detalhada por ecodopplercardiografia e cateterismo durante um, três e seis meses de evolução. As peças recuperadas foram estudadas por microscopia óptica e raios X, com a análise de diversas regiões da bioprótese. O exame macroscópico mostrou o pericárdio dos tubos preservados com sinais de pseudo-endotelizaçáo, e a maioria das válvulas com calcificação moderada, mas ainda com boa função. São apresentados e discutidos a técnica operatória empregada sem circulação extracorpórea e os resultados com o seguimento de cinco animais (carneiros), durante seis meses. Os autores concluem que o enxerto tubular valvulado de pericárdio bovino mostrou bons resultados na via de saída do ventrículo direito, permitindo prever um resultado satisfatório quando empregado em seres humanos, pela conhecida relação de degeneração acelerada das próteses biológicas no modelo experimental estudado, muitas vezes maior que no homem.

O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados pós-operatórios preliminares de 16 pacientes submetidos a implante de bioprótese valvular de pericárdio bovino com preservação de suas valvas naturais, operados seqüencialmente no período de março a setembro de 1989. As cúspides insuficientes foram pregueadas no anel mitral com pontos em U passados nas bordas livres e no anel mitral, sem quaisquer ressecções. Foram feitos estudos comparativos no pré e no pós-operatório das seguintes grandezas: diâmetro do átrio esquerdo, diâmetro do ventrículo esquerdo (VE), fração de ejeção e gradiente transvalvares mitrais (pico e médio). A avaliação estatística foi feita através do teste T de Student. O valor médio do diâmetro do VE no pré-operatório era de 67,31 mm, caindo para 60,50 mm no pós-operatório. O valor crítico de T foi 2,131, sendo o valor observado para a variação do diâmetro de VE igual a 3,18. O diâmetro de átrio esquerdo (AE) variou de 60,25 mm para 49,31 mm com T igual a 6,72. O valor médio da fração de ejeção no pré-operatório foi de 0,72, variando para 0,65 com T igual a 2,68. Os gradientes (valores médios) transvalvares variaram de 23,7 mm de Hg de pico e 12,5 de média, respectivamente, para 9,10 e 5,125. Estes valores residuais são perfeitamente aceitáveis de acordo com a literatura e a própria experiência do Serviço. Não houve complicações ou óbitos na série. Em nenhum paciente ocorreu gradiente na via de saída de VE que pudesse sugerir obstrução pela cúspide anterior. Os autores concluem pela eficácia da técnica a qual é de fácil e rápida execução, afasta desinserções atrioventrículares, não gera gradientes, favorece ótimo desempenho ventricular com rápida e acentuada regressão dos diâmetros de AE e VE.

No período de março de 1987 a novembro de 1989, 20 pacientes com idade variável entre 20 e 74 anos, 13 do sexo feminino, portadores de taquicardias por reentrada nodal (TRN) recorrentes e refratárias a terapêutica medicamentosa, foram submetidos a tratamento cirúrgico. O estudo eletrofisiológico pré-operatório demonstrou intervalo VA durante TRN menor que 40 ms e a despolarização atrial retrógrada se iniciava na porção anterior ao nó AV. O mapeamento intra-operatório feito durante estimulação ventricular mostrou desplarízação atrial retrógrada posterior ao nó AV. Independentemente do local mais precoce de ativação atrial, anterior ou posterior ao nó AV, em todos os casos a abordagem foi posterior, sendo realizada a desconexão posterior do nó AV. Após cardioplegia, a incisão foi realizada no átrio direito, a 2 mm do anel tricúspide, e paralela ao mesmo, iniciando-a a 2 mm atrás do feixe de His, previamente localizado. A extensão posterior da incisão ultrapassou em 2 cm o óstio do seio coronário. Através dessa incisão, toda a região correspondente ao limite posterior do nó AV foi separada das estruturas vizinhas, seio coronário, parede atrial direita, porção póstero-superior do ventrículo esquerdo, septo interventricular e porção subanular do ventrículo direito. Em profundidade, a dissecção atingiu a parede do átrio esquerdo, na sua junção com o anel correspondente. Todos os pacientes sobreviveram à intervenção e encontram-se assintomáticos. Antes da alta hospitalar, o teste eletrofisiológico pós-operatório realizado com estimulação atrial epicárdica e com 1 e 2 extra-estímulos, durante ritmo sinusal, em 600 e 400 ms e após bloqueio parasimpático completo com atropina 0,01 mg/kg, não induziu nenhuma forma de taquicardia nodal. A técnica proposta é simples e curativa; o mapeamento intra-operatório torna-se dispensável; as conexões posteriores do nó AV são indispensáveis no circuito de reentrada; a função do nó AV, o intervalo PR e a freqüência de Wenckeback não se alteram no pós-operatório.

Entre julho de 1981 e fevereiro de 1990, foram realizados no INCOR 3016 angioplastias transluminais coronárias (ATC), em 2431 pacientes portadores de insuficiência coronária em suas diferentes manifestações. A cirurgia de revascularizaçâo do miocárdio de urgência foi necessária em 79 (3,2%) desses pacientes, dos quais 32 (40,5%) infartaram e 12 (15,2%) faleceram. Dos 1530 pacientes submetidos estivamente a ATC por angina estável, 11,9% (7/59) faleceram no intra ou no pós-operatório. Dentre os 112 pacientes em que a ATC foi realizada de urgência devido a angina instável, 18,2% (2/11) evoluíram para óbito operatório. Nos 789 já infartados previamente à ATC, a mortalidade cirúrgica foi de 33,3% (3/9). A análise estatística demonstrou mortalidade mais elevada em pacientes idosos, em pacientes com dissecção do tronco da artéria coronária esquerda ou trombose coronária tardia e, especialmente, naqueles com instabilidade hemodinâmica após a ATC. O tempo decorrido entre a complicação da ATC e a revascularizaçâo do miocárdio também constitui fator agravante no prognóstico. O número de cirurgias de urgência após ATC diminuiu significativamente nos últimos dois anos (10/1351), a despeito do grau progressivo de complexidade das lesões dilatadas. O emprego de balões com extremidade atraumática e, especialmente, de cateter de reperíusão (Stack), que mantém o fluxo coronário mesmo diante do desprendimento da placa ateromatosa, contribuiu, decisivamente, para esses resultados. As modificações introduzidas na sistematização operatória, principalmente o uso de cardioplegia sangüínea com indução normotérmica e administrada por vias anterógrada e retrógrada, também propiciaram melhores resultados cirúrgicos. A associação desses procedimentos vem se mostrando benéfica, não tendo sido observados óbitos nos últimos 14 meses.

A técnica de Imunocitomonitorização (CIM - Cytologrcal and Immunologic Monitoring), fundamenta-se na avaliação de mudanças nas subpopulações de linfócitos e seus precursores celulares, durante o processo rejeição aguda. O método avalia a ativação precoce pela contagem do número de: linfócitos ativados, linfoblastos e prolinfócitos (aqui chamados em conjunto de linfócitos ativos), quando esses se apresentam acima do limite superior normal. Utilizamos essa técnica para seguimento e controle da atividade da imunologia celular em 9 pacientes transplantados cardíacos. Também foram submetidos ao CIM para verificar a faixa de normalidade de ativação linfocítica 20 voluntários normais e cinco pacientes candidatos ao transplante cardíaco. Ambos os grupos não tinham antecedentes de quadro de infecção ou alteração imunológica. Para obtenção do controle positivo, testamos 10 pacientes com infecção bacteriana ou virai, previamente diagnosticados por exames bacterianos e/ou sorológicos. Foram observados valores de 1,8% de linfócitos ativos nos indivíduos normais e 3,2% nos candidatos ao transplante cardíaco. Dos 63 testes realizados nos transplantados cardíacos, quatro deles se mostraram positivos, onde três desses tratavam-se de casos de infecção e um confirmado como processo de rejeição aguda em evolução. O tempo médio necessário para a realização da CIM foi de aproximadamente duas horas. A técnica utiliza mostrou-se valiosa no reconhecimento imunológico dos pacientes transplantados cardíacos, pela sua sensibilidade diagnostica, baixo custo e rapidez.

Entre janeiro de 1979 e dezembro de 1989, foram realizadas 85 operações para o tratamento da dissecção da aorta, sendo 50 na fase aguda e 35 na fase crónica. A mortalidade imediata (hospitalar) foi de 21,1% (18 pacientes), tendo como causa principal a síndrome de baixo débito cardíaco. Foi maior nos pacientes operados na fase aguda. Dentre quatro pacientes reoperados por recidiva ou dissecção em outro local, dois faleceram. Com relação à morbidade, uma paciente, reoperada por aneurisma tóraco-abdominal, apresentou paraplegia no período de pós-operatório. O seguimento tardio mostrou boa evolução dos 63 sobreviventes.

No período de julho de 1984 a novembro de 1989, foram submetidos a revascularização direta do miocárdio 4958 pacientes. Em 54% foi empregada pelo menos uma artéria mamária interna (AMI) e em 442 (8,91%) pacientes as duas artérias mamárias interna direita (AMID) e interna esquerda (AMIE), associadas ou não a outros tipos de enxertos. A idade variou de 30 a 78 anos (média de 52,7 anos) e 399 pacientes eram do sexo masculino. Os pacientes que receberam as duas AMIs foram classificados em 4 grupos: Grupo 1: AMIE para descendente anterior (DA) e AMID para diagonal (Di); diagonalis (DI), circunflexa (Cx) ou seus ramos marginais em posição retro-aórtica 232 (52,4%) pacientes; Grupo 2: AMIE para DA e MID para coronária direita (CD) ou seus ramos 135 (30,5%) pacientes; Grupo 3: AMIE para ramos da Cx e AMID para DA (enxerto livre) ou seus ramos 48 (10,8%) pacientes; Grupo 4: outras associações 27 (6%) pacientes. Em todos os grupos, as revascularizações foram ou não complementadas com pontes de veia safena, artéria epigástrica inferior, artéria gastro-epiplóica e condutos sintéticos (como Gorotex). A média de ramos coronarianos revascularizados foi de 3,17 pontes por pacientes. As principais complicações imediatas observadas foram: insuficiência respiratória 37 (8,3%) pacientes, baixo débito 23 (5,2%) pacientes; infarto do miocárdio 16 (3,6%); deiscência e infecção de esterno 15 (3,6%). A mortalidade imediata global foi de 4,97% (22 pacientes) e as principais causas de óbito foram: falência de múltiplos órgãos em 7 pacientes, insuficiência miocárdica em 6 (27,3%). Observou-se maior índice de mortalidade em pacientes com idade superior a 60 anos e com severa disfunção ventricular. A melhor associação enxerto/coronária foi obtida quando da anastomose da AMIE com a DA (patencia de 93,8%). O emprego de duas mamárias vem sendo incrementado no Serviço, bem como o uso de outros enxertos arteriais, especialmente a artéria epigástrica em função dos aceitáveis índices de morbi-mortalidade.

As anastomoses sistêmico-pulmonares continuam sendo um importante procedimento no tratamento e na preparação dos cardiópatas cianóticos, com hipoplasia das artérias pulmonares, para a correção total. Todas têm vantagens e desvantagens e os resultados dependerão de idade e peso dos pacientes e da complexidade da cardiopatia. O presente estudo relata a experiência com sete casos de anastomoses mamária-artéria pulmonar, realizadas através de toracotomia direita (5) e esquerda (2), em pacientes portadores de tetralogía de Fallot (quatro femininos e três masculinos). A idade variou de dois a 63 meses (m = 18,4), com peso médio de 7,9 kg. Seis apresentavam graus variados de hipoplasia pulmonar. Houve dois óbitos pós-operatórios (1º e 2º dias), devidos a trombose da artéria mamária, no local de seu clampleamento. Dois pacientes foram submetidos a correção total (um mês e três anos após): no 1º (menina de 24 meses, 10 kg de peso), a anastomose foi feita pelas más condições gerais, apesar do bom tamanho das pulmonares. No 2º (menino de 15 meses, 8,1 kg, no qual uma operação de Blalock-Taussig clássica foi feita e trombosou no 3º mês de vida), foi possível observar o progressivo desenvolvimento das artérias pulmonares, por estudo hemodinâmico. Em ambos, o funcionamento da anastomose era perfeito e a correção foi bem sucedida. Três outros pacientes aguardam o momento oportuno para a correção final. Apesar do reduzido número e do curto tempo de observação, acredita-se que a anastomose mamáriapulmonar possa ser outra opção paliativa para os portadores de cardiopatias congênitas cianogênicas, com hipoplasia das artérias pulmonares e que os melhores resultados devam ser obtidos nos pacientes maiores, fora de situações de emergência e com pequenas artérias pulmonares.