Repositório RCAAP

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Entre junho de 1987 e outubro de 1990, nove pacientes consecutivos, portadores de estenose mitral congênita (EMC) foram submetidos a correção cirúrgica. Sete tinham valva mitral em paráquedas e dois, outras formas complexas de estenoses. Em todos, a via de abordagem foi a ventriculotomia apical esquerda, sendo dividido, primeiramente, o músculo papilar; depois, as cordas e, finalmente, as cúspides. As lesões associadas foram corrigidas prévia ou simultaneamente. Todos os pacientes tiveram boa evolução imediata. Houve um óbito tardio não relacionado. O estudo ecocardiográfico seriado pós-operatório mostrou adequada função ventricular esquerda. Conclui-se que esta via é de escolha para tratar lesões estenóticas congênitas complexas da valva mitral.

A ectasia ânulo-aórtica é lesão cujo tratamento preferencial compreende a substiuição da aorta ascendente dilatada por tubo sintético, acompanhada da substituição da valva aórtica. Essa substituição geralmente ocorre pela disfunção da valva graças à dilatação do anel e a prótese empregada nesses casos e, preferencialmente, mecânica. Dentre os vários autores empenhados na resolução dessa lesão, Cabrol vem contribuindo com inovações nesse campo. Os autores relatam sua experiência de dois pacientes do sexo masculino (34 e 62 anos), operados para correção de ectasia ânulo-aórtica, sendo o primeiro portador de síndrome de Marfan e dissecção aórtica crônica associada. A técnica cirúrgica empregada constou da substituição da aorta ascendente por tubo de "Dacron double velour". A valva aórtica foi preservada realizando-se, inicialmente, a ressecção das paredes aórticas comprometidas dos seios de Valsalva. O tubo de Dacron era implantado externamente à valva, sendo suturado abaixo do plano da valva com suspensão da valva aórtica no interior do tubo. Os ósticos coronarianos foram reimplantados no tubo, de maneira habitual. Os dois pacientes apresentaram boa evolução pós-operatória, encontrando-se assintomáticos após 45 e 120 dias de pós-operatório. Esta técnica vem se somar às outras para tratamento dessas doenças, devendo-se enfatizar a conservação da valva aórtica.

Neste trabalho comparamos os resultados da mortalidade nas reoperações valvares, a fim de estabelecer a gravidade das reoperações conservadoras e das retrocas, analisando a influência do número de procedimentos nos resultados. Foram estudados 296 pacientes cujas idades variaram de cinco a 72 anos, com média de 34,5 anos. Duzentos e oito pacientes foram submetidos à reoperação mitral, sendo realizada recomissurotomia em 23 (7,8%) pacientes, terceira comissurotomia em dois (0,7%), primeira substituição mitral em 26 (8,8%), segunda troca mitral em 127 (42,9%), terceira troca em um (0,3%). Reoperação em valva aórtica foi realizada em 67 pacientes, sendo primeira troca aórtica por reestenose em cinco (1,7%) pacientes, segunda troca em 28 (16,2%), terceira troca aórtica em 11 (3,7%) e quarta troca em três (1%). Retroca mitro-aórtica foi realizada em 19 (6,4%) pacientes, retroca tricúspide em um (0,3%) e retroca mítrotricuspídea também em um (0,3%) pacientes. A mortalidade na recomissurotomia mitral foi de 0% (0/26); na primeira troca mitral foi de 15,4% (4/26); na segunda troca 15,0% (19/127); na terceira troca 15,4% (4/26); na quarta e quinta trocas (4 casos) mitrais não houve mortalidade. Na primeira troca aórtica a mortalidade foi de 40% (2/5); a segunda substituição aórtica foi de 14,6% (7/48); na terceira não houve mortalidade (0/11) e na quarta a mortalidade foi de 100% (3/3). Na segunda substituição mitro-aórtica a mortalidade foi de 10,5% (2/19). A análise estatística dos dados não demonstrou relação entre a mortalidade e o número de operações previamente realizadas.

O objetivo do presente estudo é avaliar dados anatômicos importantes na cirurgia reconstrutora da valva mitral, em particular características do anel mitral (AM) relacionadas a posição e distância dos trígonos fibrosos, Além disso, buscamos correlacionar esse aspecto com as variáveis sexo, idade, grupo étnico e posição do anel aórtico em relação ao AM - "posição mitro-aórtica". Foram estudados 96 corações humanos previamente fixados, nos quais foram realizadas duas medidas no AM, sendo a medida A a maior distância entre os trígonos fibrosos e a B, a menor distância entre os mesmos, resultando a soma das duas medidas no perímetro total do anel. Dividindo-se os valores de A pelos valores de B, estabeleceuse a relação A/B, que variou de 1,88 a 3,96 (2,69 + 0,38). A análise desta relação não apresentou variação estatística quando correlacionada individualmente com sexo (p=0,6857) e idade (p=0,1157). Porém, quando feita associação das variáveis grupo étnico e "posição mitro-aórtica", observou-se que, em corações de indivíduos não brancos, houve diminuição da relação A/B quando a posição "mitro-aórtica" era anterior e muito anterior (p=0,0285). Em conclusão, a relação A/B não é fixa, apresentando variações na dependência da associação dos fatores grupo étnico e "posição mitro-aórtica".

Foram estudados 14 blocos coração-pulmão (BCP), nos quais os pulmões foram mantidos em sistema de autoperfusão em período de duas até oito horas. Realizaram-se biópsias pulmonares a cada duas horas. Dez blocos mantiveram-se preservados até a quarta hora com pequena intensidade de alteração, demonstrada semiquantitativamente através de estudo estrutural. A partir desse tempo, edema intra-alveolar, hemorragia perivásculo-bronquial, hemorragia intra-alveolar, enfisema perivásculo-bronquia e rotura alveolar ocorreram com maior intensidade.

Com a finalidade de determinar os principais fatores de risco para a morbidade e mortalidade hospitalar de pacientes coronarianos idosos (idade > 65 anos), submetidos a revascularização isolada, eletiva do miocárdio, estudamos prospectivamente 72 pacientes consecutivos, que possuíam observações completas no InCór, no período compreendido entre janeiro e dezembro de 1988. No roteiro do protocolo foram incluídos fatores clínicos, radiológicos, hemodinâmicos, operatórios e de pós-operatórios (Tabela 1). Os resultados foram analisados utilizando-se o teste do Qui quadrado de Pearson e a Prova Exata de Fisher, através do SPSS (Statistical Package for Social Science). Dentre os fatores analisados, apresentaram significância estatística: o tabagismo, o número de vasos coronários acometidos, o tempo de duração da circulação extracorpórea, o tempo de pinçamento da aorta, o número total de enxertos realizados, a presença de anastomose mamária coronária e o índice de movimentação da parede ventricular esquerda.

Na revascularização cirúrgica do miocárdio, empregando-se a técnica de pinçamento intermitente de aorta, após o desclampeamento e a recuperação dos batimentos cardíacos, surgiu a polêmica da necessidade da ventilação pulmonar na prevenção de hipoxemia. O objetivo deste trabalho foi analisar a importância da ventilação pulmonar no transporte de oxigênio e equilíbrio ácido-base do sangue que irá perfundir o miocárdio após desclampeamento de aorta e recuperação dos batimentos cardíacos. Foram estudados dez pacientes submetidos a revascularização cirúrgica do miocárdio, empregando-se a técnica de pinçamento intermitente de aorta com hipotermia moderada (± 32ºC). Em cinco pacientes (Grupo I), após o 1º desclampeamento de aorta, a ventilação pulmonar foi realizada simultaneamente à recuperação dos batimentos cardíacos. Nos outros cinco pacientes (Grupo II) não se realizou a ventilação pulmonar. Foram analisados (Saturação de O2, PO2, PCO2 e pH) do sangue do átrio direito (AD), tronco pulmonar (AP), átrio esquerdo (AE), aorta (Ao), artéria radial (art. radial) e circuito da circulação extracorpórea (CEC) (arterial [art. CEC] e venoso [ven. CEC]), comparando-se os dois grupos. Não houve diferença estatisticamente nos valores de saturação de 02 em ambos os grupos. No Grupo I, os valores do PO2 aumentaram significativamente. Houve aumento significante da PO2 no Grupo II, contribuindo para redução significante de pH neste grupo. Os autores concluem que, embora não tenha ocorrido hipoxemia, a acidose respiratória observada no Grupo II permite recomendar a ventilação pulmonar ao utilizar-se do pinçamento intermitente de aorta como forma de proteção miócardica, pois sabese dos efeitos deletérios do aumento da concentração de íons hidrogênio ([H+]) na função contrátil do miocárdio.

É descrito o caso de uma paciente portadora de angina há quatro anos, que se instabilizou nos últimos seis meses. Foi submetida a revascularização do miocárdio, através da realização de enxertos de artéria esquerda e de duas pontes de veia safena, além da ressecção de massa mediastinal, cujo exame histológico revelou leiomiossarcoma epitelióide. A paciente fora histerectomizada há 13 anos, e o diagnóstico radiológico precoce do tumor foi dificultado devido a paquipleuriz e a fibroses torácicas decorrentes de tuberculose pulmonar e de toracotomia prévia. Destacamos a raridade dessa associação e a validade do procedimento cirúrgico simultâneo.

A utilização de indicadores que mostrem a qualidade de vida de um indivíduo data de tempos recentes e, segundo alguns autores, permanece mal definida; porém, dentro de um senso médico, constituem um agregado de representação de incapacidade, desconforto e sofrimento, resultante de uma doença e/ou uma ação médica. Nesta pesquisa avaliaram-se 672 pacientes, divididos em quatro estratos ocupacionais, que foram submetidos a revascularização do miocárdio, por implantação de ponte de safena e/ou artéria mamaria, ou angioplastia transluminal coronária, quanto às condições físicas, psicológicas e sociais apresentadas após o procedimento terapêutico. As entrevistas, em número de duas, foram realizadas antes do procedimento e no quarto mês após o mesmo. Somente 5,06% dos pacientes relataram não estar desfrutando a vida com prazer, apresentando insónia, ansiedade, medo da morte, dificuldades de relacionamento, dor e cansaço.

Neste trabalho, a comparação da reserva de glicogênio é utilizada para entender as modificações na sensibilidade mitocondrial ao íon cálcio. Basicamente porque alterações mitocondriais que envolvam perda da atividade de fosforilação oxidativa provocam rápida utilização dos estoques de glicogênio. Nossos resultados sugerem que as alterações mitocondriais fazem parte do mecanismo de lesão isquémica.

A técnica de correção cirúrgica da persistência do canal arterial (PCA) com ligadura tripla por via extrapleural é apresentada. Após anestesia geral, a criança é posicionada em decúbito lateral direito tendendo a decúbito ventral. Por uma pequena incisão acompanhando a borda inferior da escápula, o canal arterial é dissecado e ligado duplamente com fios Poliéster 2/0 e um ponto transfixante de Polipropileno 4/0. Essa técnica dispensa drenagem torácica. De setembro de 1988 a agosto de 1990, foram operados 47 pacientes portadores de PCA. Destes, 40 foram submetidos à técnica. A idade variou de quatro meses a 11 anos com média de 3,1 ± 3,0 anos (Tabela 1). Vinte e quatro crianças eram do sexo feminino e 16 do masculino. Vinte crianças (50%) tinham idade menor que um ano. Não foi registrada nenhuma intercorrência intra ou pósoperatória. Todas as crianças foram seguidas no pós-operatório tardio com avaliação clínica, exame radiológico do tórax e ecodopplercardiografia. Nenhuma delas apresentou recanalização ou lesão de nervo recorrente, num seguimento que variou de sete a 30 meses, com média de 15,3 meses. Em nossa experiência, a ligadura do canal arterial mostrou-se benigna quanto ao intra e ao pós-operatório, não apresentando mortalidade imediata ou tardia. Essa técnica deve ser utilizada como de escolha na correção da PCA, principalmente com crianças de baixa idade e peso.

O objetivo deste estudo é avaliar dados anatômicos da valva tricúspide e região adjacente que possam auxiliar em procedimentos diagnósticos e cirúrgicos. Em 101 corações humanos normais (84% do sexo masculino, 61 % do grupo étnico branco e com idades entre 9 e 86 anos (30,0 + 15,5), foram analisados os seguintes aspectos: número de cúspides; perímetro do anel tricúspide; distância intercomissural interna e externa; porcentagem de ocupação das cúspides no anel; largura das cúspides e área do triângulo de Koch. Esses aspectos foram relacionados com idade, sexo e grupo étnico. Em nosso material, 73% das valvas apresentavam três cúspides, 26% duas e 1% quatro. O perímetro do anel tricúspide variou de 79 mm a 158 mm(109,6 mm + 12,2 mm), sendo 9% maior no sexo masculino. Com relação à porcentagem de ocupação das cúspides no anel valvar, a cúspide anterior ocupou em média 48% do anel, a septal 36% e a posterior 16%. A área média do triângulo de Koch foi 167,79 mm² + 71,88 mm*, sendo 10% maior no grupo étnico não branco e em faixa etária superior a 30 anos. Em conclusão, valvas tricúspides normais apresentam variações estruturais relacionadas com sexo, idade e grupo étnico.

O objetivo deste trabalho foi o de estudar o desempenho tardio das biopróteses porcinas, modelo Carpentier-Edwards, com ênfase a todos os eventos mórbidos e/ou letais que pudessem estar relacionados à presença da bioprótese. Foram estudados 100 pacientes consecutivos submetidos a substituição de valva mitral e 100 pacientes consecutivos submetidos a substituição de valva aórtica. O seguimento médio dos pacientes foi de 93 meses para pacientes submetidos a substituição da valva mitral e de 62 meses para os pacientes submetidos a substituição de valva aórtica. Aproximadamente, 80% dos pacientes permaneceram vivos ao longo do seguimento. As curvas de sobrevida dos pacientes submetidos a substituição de valva mitral e dos pacientes submetidos a substituição de valva aórtica demonstram um descenso inicial em razão da mortalidade hospitalar e, a partir daí, as curvas se estabilizam, voltando a ter outro descenso a partir dos cinco a seis anos da cirurgia, provavelmente em razão da alta incidência de degeneração estrutural nesse período. Os pacientes que necessitaram reoperação para substituir a bioprótese que sofreu deterioração estrutural tiveram mortalidade maior do que aqueles que não necessitaram reoperação. Entretanto, essa diferença não teve significância estatística. A mortalidade relacionada à presença da bioprótese foi de aproximadamente 5%, tanto nos portadores de bioprótese em posição mitral, quanto nos portadores de bioprótese em posição aórtica. Entre os pacientes que receberam implante da bioprótese em posição mitral, 22 necessitaram reoperação para substituir a bioprótese, sendo que a incidência de reoperação foi maior nos pacientes que tinham menos de 35 anos de idade na ocasião da primeira operação. Vinte e dois pacientes submetidos a substituição de valva mitral necessitaram reoperação, enquanto que apenas sete pacientes submetidos a substituição de valva aórtica necessitaram reoperação. As complicações trombo-embólicas foram raras com o uso das biopróteses, apesar dos pacientes não terem recebido anticoagulação oral sistêmica. Concluímos que: 1) o uso das biopróteses porcinas tipo Carpentier-Edwards, em nosso meio, apresentou resultados clínicos satisfatórios, com mortalidade hospitalar e tardia semelhante à de outros grupos e também semelhante àquela quando outros substitutos valvulares são empregados; 2) a deterioração estrutural é um evento marcante para os pacientes portadores dessas biopróteses, e começa a ocorrer basicamente a partir de seis a sete anos após o implante; 3) a deterioração estrutural da bioprótese modifica o destino dos pacientes, motivando a reoperação para substituir a bioprótese implantada. Entretanto, a ocorrência desta reoperação não aumenta, significativamente, a mortalidade.

No Hospital da Beneficência Portuguesa, Serviço do Prof. Dr. Luís B. Puig, 30 pacientes foram submetidos a revascularização do miocárdio, no período de novembro de 1991 a março de 1992. Quinze pacientes receberam uma artéria torácica interna (Grupo I) e complementação com pontes de veia safena e os outros 15 pacientes receberam duas artérias torácicas internas (Grupo II) e complementação com pontes de veia safena. Não havia diferenças nos dois grupos, quanto aos antecedentes patológicos e às condições clínicas pré-operatórias. No Grupo I foi realizada uma média de 2,4% enx./paciente e no Grupo II, 3,1%. No período pós-operatório imediato, não houve diferenças nos dois grupos, quanto a incidência de reoperações por sangramento, infarto trans-operatório, ou presença de atelectasia pulmonar. Houve um óbito (3,3%) no Grupo I, devido a acidente vascular cerebral. Treze pacientes foram submetidos a estudo hemodinâmico pósoperatório antes da alta hospitalar, sendo seis no Grupo I e sete no Grupo II. As 13(100%) artérias torácicas internas esquerdas e as 7(100%) artérias direitas estavam pérvias. No Grupo II a artéria direita foi utilizada para revascularizar a artéria marginal esquerda em cinco pacientes e o ramo dialgonalis em dois. Os resultados sugerem que a artéria torácica interna direita deve ser usada mais freqüentemente e talvez tenha sua melhor aplicação por via retro-aórtica direcionada para o ramo marginal esquerdo.

É relatado o caso de paciente adulto, de 48 anos de idade, politraumatizado, vítima de acidente automobilístico. O mesmo deu entrada no serviço de emergência do InCór em choque, com múltiplas fraturas de arcos costais, pneumotórax total à direita, fratura de fémur e alargamento importante do mediastino aos raios X. Foi compensado hemodinamicamente, monitorizado e submetido a angiocardiografia, que evidenciou rotura de aorta ao nível do tronco branquiocefálico, tratado cirurgicamente com interposição de um tubo de Dacron entre a aorta ascendente e o tronco braquiocefálico. Dá-se ênfase ao modo como o caso foi conduzido, o que permitiu o êxito do tratamento. Inicialmente, a circulação extracorpórea foi estabelecida entre os vasos femorais e, só após fibrilação ventricular, o tórax foi aberto. Isto determinou o destamponamento da lesão aórtica, permitiu a sutura do local da desinserção do tronco braquiocefálico na aorta e a interposição de um enxerto de Dracon entre os dois vasos, restabelecendo, plenamente, o fluxo cerebral.

Paciente adolescente foi operada para correção de drenagem anômala parcial de veias pulmonares direitas em veia cava inferior, com inserção supra-diafragmática. A cirurgia foi realizada com o auxilio da circulação extracorpórea e resultou em ampla comunicação entre a veia anômala e o átrio esquerdo. Os autores discutem as abordagens diagnostica e cirúrgica desta anomalia.

O divertículo congênito do ventrículo esquerdo é anomalia rara. Pode estar associado a defeitos da parede tóraco-abdominal e a lesões intracardíacas. Quando isto ocorre, recebe o nome de síndrome de Cantrell. É relatado o caso de paciente de 25 anos de idade submetida a tratamento cirúrgico.

Entre janeiro de 1979 e janeiro de 1992, foram realizadas 1071 reoperações para revascularização do miocárdio, no Instituto do Coração e em um de seus Serviços afiliados (Hospital da Beneficência Portuguesa - São Paulo). Destas, 1015 consistiam na primeira reoperação, 53 na segunda e 3 na terceira. A reoperaçáo foi motivada por progressão da aterosclerose coronária em 117 (10,9%) casos, oclusão parcial ou total dos enxertos em 183 (17,1%), sua associação em 728 (67,9%), por problemas técnicos em 21 (1,9%) e por outras causas em 22 (2,1 %). A idade dos pacientes variou de 34 a 84 anos (M=61,6), com predomínio do sexo masculino (86,1%) e da raça branca (96,5%). O período entre a primeira e a segunda operação variou do mesmo dia a 22 anos (M=9,3). Entre a segunda e a terceira, esse período variou de 1 a 11 anos (M=8,0) e entre a terceira e a quarta variou de 7 a 9 anos (M=7,7). Na reoperação, utilizou-se enxerto de uma das artérias mamárias em 610 (56,9%) casos, ambas artérias mamárias em 192 (17,9%), artéria gastroepiplóica em 6 (0,6%) e artéria epigástrica em 5 (0,5%). No total, em 813 (75,9%), das 1071 reoperações, empregou-se ao menos um enxerto arterial na revascularização do miocárdio. Foram observados 87 (8,1%) óbitos hospitalares nesse período, dos quais 39 (44,8%) diretamente relacionados à disfunção ventricular e 48 (55,2%) decorrentes de outras complicações: pulmonares (22), sepsis (8), distúrbios da coagulação (7), neurológicas (6), isquemia mesentérica (5). Diversos fatores foram associados à maior mortalidade, dentre os quais destacamos: 1) fatores de risco pré-operatórios (diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia, obesidade, tabagismo, familiar etc.): 731 apresentavam até dois fatores de risco, com 35 (4,8%) óbitos; 299 tinham três ou quatro desses fatores de risco, com 38 (12,7%) óbitos e em 4 havia cinco ou mais fatores de risco, com 14 (34,1%) óbitos; 2) classe funcional (CF) pré-operatória: 317 encontravam-se em CF I ou II, dos quais 7 (2,2%) faleceram; 449 em CF III, com 34 (7,6%) óbitos e 305 em CF IV, com 46 (15,1%) óbitos; 3) comprometimento triarterial associado ou não a lesão de tronco: 788 apresentavam tal tipo de comprometimento arterial, dos quais 74 (9,4%) faleceram. Dentre 283 com lesão uni ou biarterial, 13 (4,6%) foram a óbito; 4) caráter de emergência da cirurgia: dentre 110 operações de emergência, foram observados 35 (31,8%) óbitos. Dentre 961 cirurgias eletivas, houve 52 (5,4%) óbitos. Nos últimos dois anos, entretanto, foram realizadas 379 re-revascularizações do miocárdio, tendo sido observados apenas 13 (3,4%) óbitos. Esse decréscimo de mortalidade em relação aos anos anteriores foi atribuído, entre outros fatores, aos métodos de proteção miocárdica empregados, especialmente nos doentes com pior função ventricular. Nesses dois anos foi também dado especial destaque ao emprego de enxertos arteriais na re-revascularizaçáo do miocárdio. A média da utilização de ao menos um enxerto arterial na reoperação coronária elevou para 82,2% (259/315). Acreditamos que, através da abordagem cirúrgica adequada, da utilização crescente de enxertos arteriais e, especialmente, pela indicação cirúrgica precoce, permitindo a re-revascularização de forma eletiva e, ainda, com boa viabilidade miocárdica, os resultados futuros serão mais promissores.

No período, de setembro de 1988 a janeiro de 1992, 56 pacientes com até 20 anos de idade (4 a 20 anos, média de 12,7) com insuficiência mitral pura ou predominante de etiologia reumática foram submetidos a valvoplastia mitral. Noventa e quatro por cento dos pacientes estavam em classe funcional III ou IV da NYHA. A técnica cirúrgica básica usada em todos os pacientes foi a anuloplastia assimétrica preconizada por Reed et alii 31, associada em 69,7% dos casos a outros procedimentos sobre as cúspides e aparelho subvalvar mitral. Dois pacientes foram submetidos, concomitantemente, a plastia da valva tricúspide e 4 a troca da valva aórtica. Estudo ecodopplercardiográfico per-operatório foi utilizado após a correção em todos os casos e mostrou ausência de lesões residuais em 76% dos pacientes e insuficiência mitral discreta nos demais. Náo houve mortalidade hospitalar. Ecopplercardiograma realizado antes da alta hospitalar mostrou boa correlação com o estudo per-operatório. Foi possível colher informações do seguimento tardio de 53 pacientes. Ocorreu 1 óbito tardio três meses após a cirurgia, por morte súbita. Quatro pacientes foram reoperados e submetidos a troca valvar: uma paciente no 4º mês de pós-operatório (PO), por falha primária do procedimento, e outros três no 6º, 34º e 38º meses de PO, por comprovada recidiva da cardite reumática. Os demais encontram-se em classe funcional I e II (NYHA). Concluímos, baseados nos resultados apresentados, que a anuloplastia mitral assimétrica é um excelente procedimento para pacientes jovens com valvopatia reumática, constituindo-se numa boa alternativa à troca de valva ou implante de anéis, sendo, no entanto, extremamente importante o controle de recidivas da doença reumática.