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Os autores relatam o caso de paciente de 66 anos, que apresentou superinfecção e rotura de aneurisma da aorta abdominal, após septicemia por Salmonella dublin. As infecções endovasculares associadas à rotura de aneurisma pré-existentes são um rico potencial nos pacientes com mais de 50 anos de idade, que apresentam bacteremia ou septicemia por Salmonella sp. A alta mortalidade da aortite por salmonelose é devida à septicemia grave ou à rotura desses aneurismas. Qualquer tecido orgânico pode ser a sede de infecções metastáticas, porém os locais mais susceptíveis são os tecidos necróticos e as lesões crônicas degenerativas. Os autores discutem a importância do diagnóstico precoce para reduzir a mortalidade dessa entidade.

Uma nova técnica para correção cirúrgica do truncus arteriosus (TA) sem o uso de conduto extracardíaco foi realizada em 7 pacientes, senão 6 do tipo I, e do tipo II em 1 paciente; a idade variou de 2 a 9 meses. O tronco comum foi septado com retalho, dividindo-o em uma posição aórtica e outra pulmonar; a comunicação interventricular (CIV) foi fechada através de ventriculotomia; anastomose direta entre as artérias pulmonares e o ventrículo direito foi realizada, sendo a parede anterior construída com retalho de pericárdio bovino com válvula monocúspide. Houve apenas 1 óbito no pós-operatório. Nos 6 pacientes restantes, a relação entre as pressões sistólicas ventrículo direito/ventrículo esquerdo (VD/VE) foi menor que 0,51 em 5 pacientes; em 1 paciente, essa relação foi de 0,60, associada a CIV residual. Todos os pacientes encontram-se em classe funcional I (NYHA), em um período de 1 a 14 meses de pós-operatório. Baseados nestes resultados, propomos esta técnica para pacientes com TA tipo I ou II, no primeiro ano de vida.

A presença de canal arterial patente (PCA) com grande shunt sistêmico -pulmonar no prematuro com síndrome de angústia respiratória (SAR) está quase sempre associada a insuficiência cardíaca, displasia broncopulmonar, enterocolite necrotizante, hemorragia intracraniana e morte. A ligadura do canal melhora a complacência pulmonar, reduz, significativamente, o tempo de assistência ventilatória e melhora 0 estado geral do paciente. Depois da introdução, nesta última década, da indometacina para a interrupção do PCA, no prematuro, vários estudos vêm procurando estabelecer as vantagens de uma forma de tratamento sobre a outra. O propósito do nosso estudo é comparar os resultados obtidos em 48 pacientes (pts.) (Grupo 1) submetidos a ligadura cirúrgica, nos últimos 8 anos, com 28 pts. (Grupo 2) nos quais a indometacina foi, preferentemente, utilizada. A idade gestacional média do Grupo 1 foi de 29,13 ± 2,33 semanas (24-34) e de 28,39 ± 2,30 semanas (25-32) no Grupo 2. O peso médio foi de 954,17 ± 220,68 g (540-1750 g) no Grupo 1 e de 923,21 ± 191,74 g (550-1400 g) no Grupo 2. Trinta e três (60,75%) dos pts. do Grupo 1 eram menores do que 1000 g (prematuros extremos), enquanto que 21 do Grupo 2 (75,0%) estavam nessa condição. Nove pacientes (32,1%) do Grupo 2 foram transferidos para o Grupo 1, devido ao insucesso da terapêutica com a indometacina, ou pela intolerância às doses indicadas. A ligadura foi realizada na própria unidade de terapia intensiva em 31 pts. (64,5%). A técnica empregada tem sido a de uma toracotomia póstero-lateral pequena, com preservação dos músculos do tórax e abertura pelo 3º ou 4º espaço intercostal. Por via extrapleural, o canal é alcançado e ligado com dois clips metálicos. Inicialmente, o tórax era rotineiramente drenado, apenas quando havia abertura da pleura. Mais recentemente, mesmo com a pleura aberta, somente são drenados os casos que apresentam pneumotórax prévio, ou então sangramento excessivo. A mortalidade no Grupo 1 foi de 18,75% (9 pts.) e, no Grupo 2, de 25,0% (7 pts.). Quatro pacientes do Grupo 2 transferidos para o Grupo 1 faleceram. As causas de óbito no Grupo 1 foram sépsis e hemorragia intracraniana; no Grupo 2, sépsis, enterocolite necrotizante com perfuração localizada, hemorragia intracraniana e penumotórax. Nos dois grupos, a mortalidade foi significantemente maior nos prematuros extremos. A despeito dos problemas de comparação entre os 2 grupos e das conclusões limitadas que podem ser retiradas de um estudo retrospectivo e não randomizado, acreditamos que os resultados da ligadura cirúrgica são nitidamente superiores aos obtidos com o uso da indometacina.

A utilização de enxertos musculares esqueléticos, estimulados síncronamente ao coração, para substituir ou envolver o miocárdio, tem sido apontada como uma nova alternativa no tratamento das cardiomiopatias terminais. No Instituto do Coração, 5 pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada, com sintomas de insuficiência cardíaca congestiva, refratários à terapêutica medicamentosa, foram submetidos a cardiomioplastia, no período de maio a dezembro de 1988. Em 1 dos casos, a etiologia era chagásica e, nos demais, idiopática. A operação constou do envolvimento dos ventrículos direito e esquerdo pelo músculo grande dorsal esquerdo e do implante do sistema de estimulação muscular. Não houve óbitos, no período pós-operatório imediato e, em 1 dos casos, ocorreu perda da resposta contrátil do enxerto muscular, tendo o paciente falecido por insuficiência miocárdica, 2 meses após a operação. Os outros 4 pacientes foram seguidos por 4 a 9 meses, sendo constatada melhora do quadro clínico e do desempenho físico, associada a menor necessidade de medicamentos, em relação ao pré-operatório. A angiografia radioisotópica demonstrou aumento da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, com estimulação do grande dorsal em 43 ± 3% e a avaliação hemodinâmica documentou elevação do trabalho sistólico daquela câmara, associada à queda da pressão capilar pulmonar, após a cardiomioplastia. Por outro lado, foi tam jém observada diminuição da capacidade vital em 15 ± 4%, não sendo identificada, contudo, qualquer limitação clínica decorrente desse fato. Em conclusão, a cardiomioplastia pode aumentar a contrátil idade das câmaras ventriculares em pacientes com cardiomiopatia dilatada, facilitando o controle do quadro congestivo. Este estudo sugere, ainda, que essa técnica pode ser realizada com baixa mortalidade imediata e que a morbidade do procedimento parece estar restrita à possibilidade de perda do enxerto e às alterações da função pulmonar decorrentes da presença do grande dorsal no interior do tórax.

O presente trabalho tem por finalidade analisar os resultados cirúrgicos obtidos nos primeiros 30 dias de pós-operatório de um grupo de 204 pacientes submetidos a reintervenção coronária no Hospital do Coração, entre janeiro de 1985 e setembro de 1988. O intervalo ocorrido entre a primeira e a segunda operação oscilou entre 1 mês e 16,5 anos (média (7,3 ± 3,7), sendo que, na maioria (120/58,8%) dos casos, a indicação cirúrgica ocorreu em virtude de se constatar a progressão da doença aterosclerótica envolvendo os enxertos e a circulação nativa, enquanto que, em 71 (34,8%) pacientes, observou-se apenas o comprometimento dos enxertos e, finalmente, em 13 (6,4%) pacientes somente a circulação nativa apresentava lesões ateroscleróticas obstrutivas. Cumpre salientar que um pequeno grupo (9/4,4%) deste total de 204 casos sofreu uma terceira intervenção, assim como em 20 (9,8%) pacientes realizou-se, concomitantemente, correção cirúrgica de lesões associadas, além da nova revascularização miocárdica. O perfil clínico desta série mostrou haver predomínio dos homens (180/88%) e da faixa etária entre 50 e 64 anos, que englobou pouco menos que 2/3 dos casos. A hipertensão (38%) e a dislipemia (26,5%) foram os fatores de risco mais presentes. A angina ocorreu em todos os casos, sendo a forma crônica instabilizada a mais freqüente (99/48%). História de infarto do miocárdio ocorreu em 132 (65%) pacientes, sendo a grande maioria (122/60%) com evolução acima de 2 meses e 10 (5%) com evolução recente. A angioplastia transluminal foi tentada, com sucesso, em 8 (3,9%) pacientes. As principais diretrizes da técnica cirúrgica consistiram na heparinização (TCA entre 200 e 300 seg.) logo no início do procedimento, naqueles pacientes que apresentavam lesões obstrutivas em pontes pérvias, isolamento do coração e vasos da base e das aderências pericárdicas, canulação de ambas as cavas, períodos intermitentes de anóxia miocárdica em hipotermia sistêmica moderada, utilização, sempre que possível, de uma ou ambas as mamárias, preponderantemente nos pacientes com idade inferior a 65 anos e tentar a revascularização completa. Foram realizados 547 enxertos coronários (2,7/pacientes), dos quais 311 (56,8%) foram substituições das pontes comprometidas e 236 (42,1 %) foram novos enxertos para artérias previamente não tratadas. A anastomose mamária-coronária foi empregada em 125 (61%) pacientes, em configuração unilateral 102 (50%) e bilateral 23 (11%). Pequeno número de casos (20/9,8%) sofreu procedimentos associados, na maioria aneurismectomia do ventrículo esquerdo (VE). Expressiva maioria desta série (127/62,5%) evoluiu rotineiramente; contudo, 58 (28,4%) pacientes apresentaram algum tipo de complicação não fatal, com resposta favorável à terapêutica específica. Ocorreram 19 (9,3%) óbitos. Analisamos as influências que os diversos fatores causaram nos resultados e concluímos que: 1) pacientes com lesões apenas na circulação nativa apresentaram maior morbidade (P = 0,70), enquanto que, naqueles com lesões nos enxertos e na circulação nativa, a mortalidade foi mais alta (P = 0,82); 2) a idade dos pacientes influiu inversamente à expectativa, pois o grupo mais jovem (35 a 49 anos) mostrou maior mortalidade (P = 0,93), enquanto que, nos pacientes com idade acima de 65 anos, ocorreu maior incidência de complicações não fatais (P = 0,18); 3) o emprego das artérias mamárias na reintervenção não pressupôs acréscimo de complicações ou mortalidade (P > 0,05); 4) a correção cirúrgica concomitante de lesão associada representou prognóstico mais severo com índices significativos de morbidade (P = 0,38) e de mortalidade (P = 0,02), este último dado estatisticamente significativo; 5) o infarto recente do miocárdio também influiu decisivamente; contudo, este subgrupo apresentou maior morbidade (P = 0,80) do que mortalidade (P = 0,57); 6) finalmente, na 3º intervenção, angioplastia mal sucedida e presença de mamária prévia não causaram impacto decisivo na morbidade e na mortalidade desta série (P > 0,05).

No período de janeiro de 1983 a março de 1988, 1.512 pacientes foram submetidos a substituição valvar, no Instituto do Coração, sendo 28 (1,85%) deles por endocardite em prótese valvular. Dezessete doentes eram do sexo masculino e a idade variou de 18 a 67 anbs, com média e desvio padrão de 36,7 ± 12,9. A avaliação da classe funcional (CF.) revelou 11 pacientes em CF. IV, 12 em C. F. III e 5 em CF . II. Oito (28,5%) pacientes foram operados em condições de emergência. Um paciente era portador e válvula mecânica e 27, de válvula biológica. As hemoculturas foram positivas em 14 (50%) pacientes; o agente mais encontrado foi o Streptococcus viridans em 5 casos. O ecocardiograma realizado no pré-operatório em 27 pacientes mostrou correlação com os achados cirúrgicos em 26 (96,2%). Na cirurgia, 17 doentes apresentavam vegetação na prótese e 11, abscesso no anel. Na retroca, foram utilizadas biopróteses em 27 (96,4%) pacientes. A mortalidade imediata foi de 28,5% (8 doentes), ocorrendo 1 óbito tardio. A análise da associação óbito e tempo de aparecimento da endocardite, condição cirúrgica e resultado da cultura foi feita pelo teste de Qui-Quadrado (χ2). Podemos concluir que as condições clínicas pré-operatórias interferem, decisivamente, no resultado cirúrgico; a cirurgia de emergência tem resultados piores, devido às condições mais críticas dos doentes; as endocardites mais precoces são mais graves; a manipulação de focos infecciosos em pacientes com prótese valvular deve ser cuidadosa e precedida de antibioticoterapia e, nos doentes sobreviventes à operação, a evolução a longo prazo apresenta melhora significativa da classe funcional.

No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, as valvoplastias percutâneas para as valvas mitral e aórtica tiveram início em agosto de 1987. Foram realizados 37 procedimentos, sendo 26 para a mitral (VMP) e 1 para a aórtica (VAP). Nas 26 VMP, obteve-se sucesso 14 vezes, tendo 4 complicações. Em 3 pacientes, o sucesso não foi total, sendo que uma paciente com insuficiência mitral recusou cirurgia, outro foi operado e o terceiro está assintomático, mas não houve melhora da área valvar e das pressões, e deve ser reestudado para posterior avaliação. Os 9 pacientes restantes foram operados, sendo realizadas 6 comissurotomias e papilarotomias e 3 substituições valvares. A indicação cirúrgica se deu por tamponamento cardíaco em 1 caso, rotura de músculo papilar com conseqüente insuficiência em outro, 1 caso de baixo débito, punção da aorta em 4 casos e não passagem do cateter para o átrio esquerdo em 2 com suspeita de tamponamento não confirmada. O paciente submetido a VAP obteve melhora imediata do gradiente, mas faleceu 1 mês após, em insuficiência cardíaca. As valvoplastias percutâneas têm apresentado uma alternativa no tratamento das lesões valvares e são uma opção, principalmente para casos de valvas não calcificadas e com o aparelho subvalvar não comprometido. Devem ser lembradas nos casos em que a cirurgia é de alto risco, como em idosos, pneumopatas e nefropatas.

Os autores descrevem sua experiência com o tratamento cirúrgico de 42 pacientes portadores de comunicação interventricular (CIV) pós infarto agudo do miocárdio (IAM). Destacam a elevada mortalidade cirúrgica nos pacientes com choque cardiogênico instalado (66,6%) em relação aos demais (9,5%). A observação de descompensações súbitas em pacientes hemodinâmicamente estáveis tem levado à indicação cirúrgica precoce, se possível, assim que estabelecido o diagnóstico da rotura do septo interventricular (RSI). O comprometimento de múltiplas artérias coronárias e faixas etárias elevadas foram considerados fatores agravantes no prognóstico cirúrgico. O mesmo não ocorreu com a relação fluxo pulmonar/sistêmico e shunt E-D, que não guardaram relação com a mortalidade. A técnica de exposição de ambas as cavidades ventriculares e reforço das 2 faces do septo roto com tecido biológico tem fornecido resultados gratificantes na correção da RSI, especialmente de localização posterior.

Entre 1979 e 1988, 4 casos de rotura do ventrículo esquerdo (VE), após substituição da valva mitral (SVM), foram registrados entre 332 pacientes. Os autores reconhecem, entre seus casos, 3 roturas na junção atrioventricular, ocorridas logo após a saída de by-pass e 1 rotura em parede posterior do VE, ocorrida na unidade de terapia intensiva (UTI). Os pacientes eram todos do sexo feminino e tinham, em média, 58 anos de idade. Tais acidentes aconteceram 3 vezes após substituição isolada da valva mitral e 1 vez em operação combinada de SVM e revascularização do miocárdio. Admitem que o mecanismo principal da rotura está ligado à criação de zona de acinesia isquêmica, localizada em parede do VE, secundária à superdistensão de anel mitral. Relacionam o desencadeamento dos acidentes com a superdistensão dos anéis valvares, avaliados com medidores inadequados, usados em corações profundamente relaxados pela cardioplegia. Preconizam modificações na cabeça desses medidores, adaptando-os a cabos maleáveis, de modo a permitir um posicionamento mais perfeito da cabeça do medidor do anel mitral. Admitem que o perfil mais ou menos elevado das próteses não parece haver influenciado no aparecimento, ou na prevenção desses acidentes, mas sim na determinação do tipo anatômico da lesão. Estão de acordo com outros autores, quando admitem que a fragilidade do miocárdio, em pacientes idosos, agravada com a remoção do aparelho valvar mitral (ventrículo sem sustentação), criaria condições para o aparecimento desses acidentes. Consideram desejável a preservação do aparelho valvar mitral nas SVM, mas consideram que técnicas seguras, com essa finalidade, precisam ser ainda desenvolvidas.

Foi analisada a evolução de 150 pacientes operados entre 1982 e 1988, com bioprótese porcina. Eram 62 do sexo feminino e 88 do masculino, idade média de 51,6 (15 a 81) anos. Nove estavam em classe funcional II, 120 em III e 21 em IV; 46 mitrais, 50 aórticos, 80 múltiplos e 24 associados a revascularização do miocárdio (5 mitrais e 19 aórticos). A mortalidade hospitalar foi de 12% (18 casos). Vinte e sete não foram acompanhados no pós-operatório tardio. A mortalidade tardia foi de 2,6% (4 casos), por insuficiência renal, meningoencefalite, insuficiência cardíaca congestiva e embolia pulmonar. Foram reoperados 5 (3,3%), por: endocardite infecciosa, pertuitos paravalvulares e falência primária do tecido valvular em 2 casos, cujas idades eram 15 e 25 anos. Três pacientes apresentaram sinais de regurgitação leve, mas não foi indicada reintervenção. As curvas atuariais, até o sétimo ano de pós-operatório, mostraram probabilidade de sobrevida de 82,9 ± 3,7 anos e livres de reoperação, 70,1 ± 6,7%. Para aórticos isolados, foi: 88,0 ± 5,4% e 60,4 ± 17,4%, respectivamente. Para os mitrais: 87,3 ± 5,6% e 70,9 ± 11,1%. Atualmente, há, entre 101 casos, 82 em classe I, 17 em II e 2 em III. Falhas das biopróteses ocorreram em 21,4% dos pacientes com menos de 30 anos, 1,1% entre 31 e 60 anos e 2% naqueles com mais de 60 anos. Foram mais freqüentes falhas no sexo masculino (4,5%) que no feminino (1,6%). Não houve diferença nas posições mitral ou aórtica. A bioprótese estudada apresentou bons resultados clínicos no período de evolução até 7 anos. Sua durabilidade é comparável às demais biopróteses, sendo as falhas, na maioria, devidas a causas conhecidas, em baixa incidência. Estudos a mais longo prazo serão úteis para definir a tendência de evolução futura.

É relatado caso de tromboembolismo pulmonar maciço em paciente de 63 anos de idade com grave comprometimento hemodinâmico e cujo diagnóstico foi confirmado por ecocardiografia bidimensional; submetido a embolectomia pulmonar, realizada 52 horas após a internação, recebeu alta hospitalar no 43º dia de pós-operatório.

O aneurisma adquirido da aorta ascendente é uma rara condição na faixa pediátrica. Os autores apresentam 2 casos de crianças de 6 e 12 anos de idade com aneurisma sacular da aorta ascendente e estenose aórtica, os quais foram submetidos a correção cirúrgica, com sucesso.

Os autores discutem o emprego da cardioplegia, bem como sua composição. A parada imediata dos batimentos pode ser conseguida com soluções cardioplégicas cristalóides ou sangüíneas, oxigenadas ou não. O agente que leva o coração à parada pode ser potássio, magnésio, procaína ou, mesmo, quelantes e bloqueadores de cálcio associados entre si ou não, contando com a edição da hipotermia ou não. Deve-se ficar atento para a falsa sensação de proteção a que a baixa temperatura possa nos induzir, uma vez que o frio, por si só, não é suficiente para manter o miocárdio viável por longos períodos. Substratos, como glicose e oxigênio, devem ser fornecidos durante o período de clampeamento aórtico, para garantir algum metabolismo aeróbio, nesse período. A adição de outros substratos, como glutamato, aspartato e lactato, assim como ATP ou creatina fosfato, precursores de intermediários do ciclo de Krebs, podem melhorar muito a proteção miocárdica. A infusão de cardioplegia sangüínea normotérmica de forma contínua mantém as necessidades metabólicas básicas para a sobrevivência das células. A membrana celular, com todas as suas funções estruturais e secretoras, é o ponto mais sensível à injúria isquêmica. Os removedores de radicais livres (scavengers) são protetores indiretos da membrana celular. A cardioplegia retrógrada permite melhorar a distribuição das soluções na árvore coronariana, sendo muito útil nas reoperações. Ela deve fazer parte da tática cirúrgica, sem esquecermos suas limitações. O momento da reperfusão é o mais importante da proteção miocárdica; é nesse período que ocorre a liberação de radicais livres. O uso de removedores (scavengers) pode melhorar as condições e o resultado da reperfusão. A cardioplegia sangüínea oxigenada e normotérmica enriquecida com substratos, antes usada em casos extremamente graves, por disfunção muscular em isquemia miocárdica severa, ou por ausência de proteção adequada, durante a fase de isquemia e/ou reperfusão, foi expandida para todos os casos. É recomendado que o coração tenha, sempre, suas câmaras drenadas, evitando-se qualquer aumento na tensão da parede, o que levaria a maior consumo de oxigênio. Os autores descrevem a técnica e as soluções cardioplégicas aplicadas no Serviço de Cirurgia Cardíaca do IMC e os resultados obtidos com o uso das mesmas. Concluem ser satisfatório o uso de cardioplegia normotérmica modificada e reperfusão assistólica, enriquecidas por aminoácidos, na preservação da função miocárdica e na reversão dos danos isquêmicos.

A presente dificuldade na obtenção de doadores adequados para o transplante cardíaco obriga à necessidade da utilização de órgãos removidos à distância, prolongando, assim, o tempo de isquemia total (TIT). Os efeitos do TIT sobre a função cardíaca no pós-operatório imediato e a necessidade de agentes inotrópicos ainda são controversos, devendo os limites de segurança serem determinados. As manifestações do TIT no índice cardíaco, durante os primeiros três dias pós transplante cardíaco ortotópico (I/C 1-3), o período total do suporte inotrópico (SIT), a dose total/kg de dopamina e dobutamina (D + D/kg), a necessidade inotrópica máxima e picos dos níveis de CPK-MB (CPK-MB) foram medidos em 96 receptores de transplante cardíaco, na Universidade de Minnesota, para determinar a relação destas variáveis com o TIT. O TIT variou entre 61 e 288 minutos (média 171,7, D.P. 51,9). A população foi dividida entre grupos representando intervalos de 30 minutos. Embora os níveis de CPK-MB fossem inferiores nos grupos de TIT menores, não houve diferença nos parâmetros de função cardíaca, tempo de suporte e necessidade inotrópica. Concluímos que tempos de isquemia até cinco horas são bem tolerados e que outros fatores, como função cardíaca do doador previamente à remoção do órgão, ou possível dano isquêmico durante a remoção, são mais importantes na determinação da performance pós-operatória imediata.

Estudo prospectivo, entre agosto de 1987 e setembro de 1988, em 80 pacientes adultos submetidos a cirurgia cardíaca eletiva com circulação extracorpórea (CEC) aferindo a eficácia da autodoação (AD) e autotransfusão (AT) em reduzir o uso de sangue e hemoderivados homólogos (SDH). O Grupo Controle (GC) não foi submetido a AD (n =38). Coleta pré-operatória de sangue foi realizada em 42 pacientes, constituindo o Grupo Autodoação (GAD), iniciando-se de um a sete dias pré-operatórios (GAD I n=29) e entre oito a 14 dias pré-operatórios (GAD II n = 13). Os Grupos GC e GAD foram bastante semelhantes nos seus parâmetros pré, intra e pós-operatórios. Os resultados demonstraram que a utilização de hemoderivados foi similar, nos diversos grupos. Contudo, o número de pacientes expostos a SDH: GC 27 (71%) x GAS 10 (23,8%), p < (0,001); o volume médio de SHD (GC 1241 ml x GAD 412 ml, p <0,003) e o número médio de unidades homólogas utilizadas (GC 6,31 x GAD 1,95, p < 0,001) demonstraram que AD e AT foram eficazes em reuzir em 64% o volume médio de SDH, diminuindo a exposição a unidades homólogas e minimizando o número de pacientes expostos. O GAD II obteve os melhores índices, mas não atinge significado estatístico quando comparado ao GAD I, talvez devido ao pequeno número de pacientes. Acreditamos que AD e AT devem ser incentivadas em cirurgia cardíaca eletiva.

No período de outubro de 1986 a janeiro de 1989, realizamos 445 esternotomias, sendo 158 para revascularização do miocárdio; em 92 pacientes, a artéria mamária interna esquerda (AMIE) foi utilizada. Dos 445 casos, sete pacientes tiveram infecção do esterno no período pós-operatório imediato. O tempo médio de aparecimento foi de 8,7 dias (4-15 dias), sendo que seis pacientes eram do sexo masculino e a idade média foi de 48,8 anos (35-60 anos). Em todos os casos, os pacientes estavam sendo submetidos à primeira cirurgia, tendo como possíveis fatores associados diabete (um caso), embolia pulmonar com insuficiência respiratória (um caso), síndrome de baixo débito (três casos), cirurgia prolongada (um caso) e dissecção da AMIE (seis casos). Na correção desta complicação, a associação de técnicas de cirurgia plástica, com a utilização de retalhos miocutâneos ou musculares, permitiu mais rápida recuperação dos pacientes, sem que tivéssemos óbitos nesta série. Os resultados estético e funcional foram considerados excelentes, com três pequenas deiscências tratadas ambulatorialmente. A identificação do germe através de cultura e a orientação do tratamento pelo antibiograma também se mostraram de grande importância, ao lado das técnicas cirúrgicas empregadas. Concluindo, julgamos que a intervenção precoce e agressiva nas infecções do esterno contribuiu, efetivamente, na queda da morbi-mortalidade desta complicação.

Designamos anomalias da conexão ventrículo-arterial toda a conexão que difere daquela de um coração normal. Dentro desta abordagem, não utilizamos os termos ventrículo direito ou esquerdo com dupla via de saída, Taussig-Bing e transposição das grandes artérias, quando estes estão associados a uma comunicação interventricular. Nestas anomalias, o objetivo da correção é o de conectar o ventrículo esquerdo com a aorta e o ventrículo direito com a artéria pulmonar. A estratégia que escolhemos é baseada na hipótese de que a correção mais simples é aquela que não exige a utilização de um tubo profético, a transferência de coronárias, ou a septação complexa da cavidade ventricular. Baseados na experiência de 162 correções para as anomalias da conexão ventrículo-arterial, em uma série de 197 pacientes, utilizamos três tipos de correção anatômica: a correção intraventricular (tunelização ventrículo esquerdo-aorta) em 35 pacientes, o REV (tunelização ventrículo esquerdo-aorta associada a translocação do tronco pulmonar sobre o ventrículo direito) em 78 pacientes, e a operação de Jatene associada ao fechamento da comunicação interventricular em 49 pacientes. O tipo de correção ideal é a correção intraventricular, na qual a simples tunelização ventrículo esquerdo-aorta estabelece uma conexão ventrículo-arterial normal. Quando a correção intraventricular não é possível, nós indicamos o REV em presença de estenose pulmonar e a operação de Jatene na ausência desta. A questão principal é saber quando uma correção intraventricular é realizável. A realização desta é função da distância entre a valva tricúspide e a valva pulmonar. Se esta distância é suficientemente grande (igual ou superior ao diâmetro do orifício aórtico), o túnel intraventricular é realizável; se não, outra modalidade de correção é indicada. Nossa experiência atual sugere que a exploração pré-operatória das distâncias entre a valva tricúside e as válvulas semilunares é um critério essencial para a escolha da correção apropriada para as anomalias da conexão ventrículo-arterial associadas a uma comunicação interventricular. Esta estratégia não se opõe às outras classificações usuais, baseadas na posição das grandes artérias, ou na situação da comunicação interventricular, e ela nos fornece informações precisas quanto à possibilidade de realizar uma correção intraventricular.

Este estudo tem por objetivo esclarecer eventuais problemas causados pela presença da válvula de Thebesius durante a cateterização do seio coronário, quer pela cardioplegia retrógrada, estudo eletrofisiológico, ou eletrofulguração. Foram analisados 94 corações normais, de óbitos não cardíacos. O átrio direito era incisado ao nível da veia cava superior, em direção à veia cava inferior, percorrendo o sulco terminal, possibilitando adequada visibilização do seio coronário. As válvulas, classificadas de acordo com suas variações anatômicas, possibilitaram o seguinte resultado: ausente em 15 (16%) casos; residual em 31 (33%); parcial em 40 (43%); trabeculada em sete (7%) e dupla em um (1%) caso. A cateterização do seio coronário não foi prejudicada quando este apresentava válvula ausente, residual ou dupla. Entretanto, em alguns dos casos onde havia válvula parcial (11 de 40 casos, 27%) e válvula trabeculada (três de sete casos, 43%), esta cateterização foi mais trabalhosa e demorada. Estatisticamente, não houve correlação dos tipos de válvula com relação a sexo e raça, sendo inconclusiva com relação à idade.

Setenta pacientes com idade variável de 14 dias a 49 anos (média 7,6 anos) foram submetidos à correção cirúrgica da coarctação da aorta. Vinte e seis (37,1%) estavam no primeiro ano de vida. As técnicas cirúrgicas utilizadas incluíram aortoplastia com enxerto em 30 casos, aortoplastia com subclávia em 28, anastomose término-terminal e nove, interposição de enxerto tubular de Dacron em dois e aortoplastia com subclávia e preservação da circulação para o membro superior esquerdo em um. Ocorreram seis (8,5%) óbitos imediatos e dois (2,8%) tardios, não relacionados com o tipo de reparo. A mortalidade imediata teve relação direta com a idade, anomalias associadas e grave insuficiência cardíaca no pré-operatório. Todos os sobreviventes apresentam bons resultados tardios e nenhum caso de recoarctação foi observado. Não houve a presença de aneurisma no grupo de pacientes submetidos à aortoplastia com enxerto, provavelmente pelo uso de enxertos biológicos. Os autores tentam individualizar a operação, escolhendo a técnica mais apropriada para cada caso. Entretanto, sempre que possível, usam a aortoplastia com sublcávia em crianças com menos de cinco anos e anastomose término-terminal ou aortoplastia com enxerto em pacientes mais idosos.

É relatado, pela primeira vez na literatura, o caso de paciente adulto de 35 anos, com queixa de dor precordial aos esforços desde há 17 anos e que, após ter sido submetido a correção de coarctação de aorta, foi investigado e teve como diagnóstico: origem anômala da artéria circunflexa. No intra-operatório, constatou-se que a mesma tinha origem na artéria pulmonar direita. Foi realizada a sutura do óstio anômalo e um enxerto livre da artéria torácica interna direita para a coronária circunflexa. Além da raridade da lesão, são possíveis considerações fisiopatológicas relacionadas com a coarctação da aorta, neste caso específico.